Enfermagem

07/05/2011

Aconselhamento genético no câncer

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 21:28

O aconselhamento genético é um processo de comunicação com importante componente de informação e educação, que visa dar assistência a um indivíduo afetado ou com risco, de forma que ele seja capaz de compreender a natureza da doença genética em questão, sua forma de transmissão e as opções existentes para sua prevenção e tratamento.

A genética médica e o aconselhamento genético tem desenvolvimento uma abordagem não-diretiva no processo de atendimento as famílias. Assim, as opções que os indivíduos tem perante o risco de desenvolver a doença e as ações mais apropriadas para o enfrentamento desse risco e de suas conseqüências devem ser escolhidas de acordo com o julgamento do próprio indivíduo.

Em cada situação o papel do geneticista que fornece o aconselhamento genético é informar e discutir as opções com os pacientes e com os médicos assistentes, além de sugerir referenciais apropriados para auxiliar a toada de decisões difíceis.

Referências a histórias familiares de câncer errôneas tem sido documentadas na literatura e podem afetar o manejo médico de risco dos pacientes. Uma história familiar acurada requer confirmação dos dados de diagnóstico de câncer.

BENEFÍCIOS DA AVALIAÇÃO DE RISCO PARA CÂNCER

– Desenvolver estratégias personalizadas para a prevenção e/ou identificação precoce

– Intervir em idade precoce

– Identificar cânceres para os quais o paciente tem risco, incluindo aqueles que ainda não tenham ocorrido em sua família

– Identificar outros parentes em risco

– Esclarecer o risco para câncer através dos testes genéticos

– Identificar os casos esporádicos e que não tem necessidade de segmentos especiais

– Discutir aspectos emocionais associados ao câncer ou ao seu risco

– Conhecer melhor os cânceres que tenham ocorrido na família

 

QUESTÕES PARA PACIENTES COM OU SEM CÂNCER

Questões para todos os pacientes

– Idade

– História pessoal de tumores malignos ou benignos

– Outras doenças

– Hospitalizações

– Cirurgias

– História de biópsia

– História reprodutiva (especialmente: idade da menarca e da menopausa, idade do paciente no nascimento do primeiro recém-nascido a termo de uso de hormônios)

– Exposição a fatores ambientais

– Etnia

Questões para pacientes que tenham tido câncer e/ou familiares com câncer

– Órgão(s) afetado(s)

– Idade no momento do diagnóstico

– Número de tumores (quais órgãos, recorrência, nova ocorrência, homo ou contralateral)

– Anatomopatológico, grau e estadiamento dos tumores malignos

– Tratamento

PROCESSO DE ACONSELHAMENTO GENÉTICO

Componentes do processo de aconselhamento genético para o câncer

  1. Estabelecimento do vínculo
  2. Avaliação da percepção do risco imaginado
  3. Montagem de heredograma completo com pelo menos três gerações
  4. Documentação do diagnóstico dos parentes afetados
  5. Avaliação da história clínica
  6. Avaliação de fatores de risco e de proteção
  7. Realização de exame físico
  8. Solicitação de exames complementares (mamografia e/ou ecografia mamária), quando necessário
  9. Fornecimento de informações genéticas, oncológicas e sobre testes diagnósticos e preditivos
  10. Avaliação estatística dos riscos e aconselhamento
  11. Identificação de síndromes de suscetibilidade genética
  12. Avaliação e intervenção psicossociais
  13. Realização de testes de suscetibilidade genética, quando apropriada
  14. Consentimento informado pré-teste
  15. Notificação dos resultados dos testes de suscetibilidade
  16. Aconselhamento pós-teste e seguimento
  17. Criação de banco de DNA de parentes afetados, quando necessário
  18. Recomendações de controle clinicolaboratorial
  19. Encaminhamento para ensaios preventivos
  20. Participação em equipes multidisciplinares de manejo
  21. Estabelecimento de contato com registro de doenças hereditárias
  22. Encaminhamento para outros especialistas, se necessário
  23. Defesa dos direitos do paciente aos cuidados de saúde
  24. Encaminhamento/formação para grupos de suporte

Dentre as inúmeras inovações no campo de genética clínica do câncer, salienta-se a utilização de testes para detecção de mutações em genes que predispõem ao câncer. Essa nova tecnologia traz consigo importantes implicações médicas, sociais e éticas que precisam estar presentes em todo o processo de sugestão, de indicação e de realização dos testes. A informação de que existe uma predisposição genética para o desenvolvimento do câncer de mama tem aumentado o medo entre pacientes e familiares, levando-as a buscar alternativas para conhecer e minimizar seus riscos.

Alguns aspectos são de marcada importância quando da sugestão dos testes preditivos a um indivíduo:

– Os indivíduos devem ser preparados para o resultado desses testes, que pode ser negativo, positivo ou inconclusivo.

– As implicações diferem de acordo com diversos fatores: o resultado do teste; se a pessoa a ser testada já é ou não portadora da doença; se a mutação causadora do câncer já tinha sido identificada na família ou se essa é a primeira pessoa a ser testada.

Com um resultado positivo em um indivíduo afetado, temos dentre outros fatos, o de que tal mutação pode ser transmitida para a prole e que outros membros da família podem igualmente ser portadores da mutação. Assim, é responsabilidade do profissional que indica a realização de um teste preditivo em um indivíduo portador de câncer de mama estar atento e preparado para as possíveis repercussões psicossociais e econômicas que poderão decorrer dos seus resultados. Por outro lado, um resultado negativo em uma situação dessas não afasta o risco de que outras mutações, que não as especificamente testadas, estejam envolvidas.

A testagem de pessoas ainda não-afetadas pela doença também envolve uma série de desafios para o médico responsável pela indicação do exame. Se, nessa situação o resultado for negativo, podemos afirmar que a pessoa não apresenta as mutações testadas, mas isso não exclui outras possíveis, embora ainda não-identificáveis alterações genéticas. Se já houver uma mutação definida na família, o risco de câncer para o indivíduo testado não-portador retorna ao risco de base populacional, a menos que exista outro fator de risco envolvido.

Por sua vez, o resultado positivo de um teste preditivo em um indivíduo ainda não-afetado pode ter repercussões dramáticas, tornando essencial uma orientação adequada quanto ao significado de tal resultado, que deve levar em conta, entre outros aspectos a aplicação apropriada de cálculos de risco derivados de uma população para outra, o reconhecimento das interações gene-gene e gene-ambiente e das variações de penetrância e expressividade. Além disso, é fundamental a noção de que a estimativa de risco de câncer durante a vida é incerta e depende da idade, do diagnóstico, do tipo e do número de tumores.

As estratégias a serem empregadas para a detecção e caracterização das alterações de DNA em genes envolvidos nos processos de controle do ciclo celular contam com o desenvolvimento de protocolos para:

– a análise de mutação: na qual uma mutação específica (quando já se conhece a mutação familiar) ou um conjunto de mutações (em grupos étnicos específicos, como entre os judeus asquenazes, em que há forte associação entre a presença das mutações 185delAG e 5385insC em BRCA1 e da mutação 6174delT em BRCA2 e o desenvolvimento do câncer de mama) são avaliadas;

– a análise por seqüenciamento (em famílias com heredogramas sugestivos – triagem de todo o gene). Essa análise pode identificar uma alteração ainda não-relacionada à doença e, portanto, de significado clínico incerto para o seu desenvolvimento. Assim muitas vezes há a necessidade de avaliação de outros membros da família afetados pela doença, o que poderá, então levar a identificação da alteração como mutação (associado à doença) ou polimorfismo (sem significado clínico).

26/04/2011

IMAGEM que CURA!!!

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 18:19

Quando realizou uma cirurgia convencional para a retirada de tumor no pâncreas, Claudinei Apolinário de Souza não imaginava que estava chegando ao Brasil uma nova técnica que permitiria aos pacientes com alguns tipos de tumores, tratar a doença por meio de um procedimento minimamente invasivo. A novidade, em alguns casos, dispensa o uso de salas de cirurgias e anestesias gerais. Os benefícios na verdade, vão muito além: curto período de internação, retomada das atividades cotidianas rapidamente e baixo risco de infecções.

A notícia pode ser um alento animador para muita gente. Afinal, para a grande maioria dos pacientes diagnosticados com câncer, assar por uma, às vezes várias cirurgias é algo praticamente inevitável. Atualmente, procedimentos invasivos são as principais formas para tratar a doença, sendo a quimioterapia e a radioterapia meios terapêuticos adjuvantes na luta contra a enfermidade.

Denominada intervenção guiada por imagem e disponível no Instituto do Câncer do estado de São Paulo, gratuitamente, para os pacientes do SUS (Sistema único de Saúde) a nova técnica pode ser empregada tanto para o tratamento do câncer quanto para o controle da dor provocada pela doença. O uso deste recurso terapêutico, que alia exames de imagem – tomografias, raio – x e ultrassons – ao aquecimento ou resfriamento de tumores, tem crescido expressivamente nos últimos anos.

A radiologia desempenha papel central na intervenção oncológica, pois agrega o conhecimento de imagem e de alta tecnologia. As técnicas funcionam como cirurgias minimamente invasivas, realizadas em um ambiente de alta tecnologia guiada por imagem e podem ser aplicadas em tumores de até03 centímetroslocalizados no pulmão, fígado, rins e ossos.

Durante a última década, o uso desse tipo de terapia em pacientes com câncer teve um crescimento sem precedentes. O procedimento é algo novo em todo o mundo, no Brasil vem sendo utilizado nos últimos cinco anos.

Em parte, o aumento do uso dessa tecnologia se deve a um grande desenvolvimento dos métodos de imagem associada a técnicas inovadoras e a descoberta de novos métodos de ablação (extirpação), como radiofreqüência e a crioblação.

Essa combinação permitiu obter excelentes resultados no tratamento minimamente invasivo de tumores malignos com grandes benefícios aos pacientes. Não é à toa que a destruição tumoral localizada por via percutânea vem se tornando aceita como parte do arsenal moderno do tratamento oncológico. Afinal, garante mínima morbidade e mortalidade no tratamento de vários tipos de tumores.

Apesar do grande crescimento no emprego deste tipo de terapia, ainda é limitado o número de hospitais e clínicas que realizam esse tipo de procedimento em todo o país. Isto porque, de um lado, a técnica exige alto grau de capacitação dos profissionais e de outro, os interessados neste nicho de atuação precisam buscar por esse conhecimento no exterior.

Ambulatório

Percebendo a demanda potencial dos pacientes atendidos no ICESP para o emprego da nova técnica, o setor de radiologia criou um ambulatório específico para procedimentos de intervenção guiada por imagem. A nova área iniciou suas operações em Abril/2010 e em 03 meses de funcionamento, mais de 380 pacientes já haviam sido beneficiados com os procedimentos oferecidos.

Claudinei Apolinário de Souza foi um deles. Diagnosticado precocemente aos 37 anos, com um tumor no pâncreas, precisou se submeter a uma cirurgia convencional, que lhe rendeu cerca de 40 pontos no abdômen.

A recuperação como costuma acontecer com esse tipo de tratamento, foi longa e penosa. Segundo ele, foram necessários 04 meses para que sua rotina voltasse completamente ao normal.

Três anos mais tarde, durante os exames de rotina, Claudinei descobriu o surgimento de 04 nódulos no fígado. O tamanho deles permitiria realizar uma intervenção guiada por imagem, procedimento bem menos complexo.

Por se tratar de algo ainda muito recente, alguns médicos o desaconselharam a fazer a ablação, sugerindo que a cirurgia convencional seria o mais adequado. Entretanto, nenhum deles conseguiu dar garantias concretas de que os benefícios da cirurgia convencional eram superiores, o que fez eleger pelo procedimento minimamente invasivo.

Três pequenas incisões de menos de dois centímetros são as marcas que ficaram da radioablação do fígado a que se submeteu. O procedimento durou cerca de duas horas e exigiu internação de apenas um dia. Uma semana depois, ele já havia retomado suas atividades normalmente. A boa experiência com a intervenção guiada por imagem levou Claudinei a optar novamente por este tipo de procedimento para tratar de um novo nódulo no fígado, em 2010, com sucesso.

Entre os GIGANTES

Icesp já é o terceiro maior centro recrutador para pesquisas clínicas relacionadas ao câncer de mama.

Historicamente no Brasil, a pesquisa clínica (aquela relacionada, principalmente ao desenvolvimento de novos fármacos), é bastante recente.

Especificamente na área de oncologia, este despontar para a pesquisa justifica-se pelo aumento da competência profissional médica para diagnóstico e tratamento de câncer, pela ampliação no número de artigos e projetos de pesquisa na área de oncologia e pelo estabelecimento e modernização de hospitais e institutos dedicados ao tratamento e estudo dessas doenças.

Entendendo que o fortalecimento da pesquisa clínica no país implica a criação, expansão ou consolidação de novos centros e o fortalecimento do vínculo entre o ensino e pesquisa, o ICESP, desenvolveu um grupo que destina sua atuação, exclusivamente a esta prática. O setor conta com atualmente com a atuação de 40 médicos, 10 enfermeiros e 15 profissionais da Regulação.

Atualmente estão em andamento no Instituto, 30 estudos na área de oncologia clínica. Destes, 03 são próprios e de grande importância para a instituição, que tem investido no objetivo de tornar-se um centro de referência para o tratamento, pesquisa e ensino na América Latina. Apesar das dificuldades atreladas principalmente à legislação/burocracia/custo, o jovem Instituto vem despontando entre gigantes na realização de pesquisas clínicas. O ICESP já é o 3º maior centro no mundo de estudos em câncer de mama. Considerando os diversos estudos em andamento, recrutamos em média 10 pacientes mensalmente para participar de pesquisas clínicas.

Esperança

A dona de casa MCC (o nome da paciente foi preservado) é uma delas. Há um ano ela descobriu que havia desenvolvido câncer na mama e no fígado, encaminhada de Sete Barras, município localizado no interior do estado de São Paulo, ao ICESP, não demorou para que fosse convidada a participar de um desses estudos. Já na primeira consulta descobriu que seu perfil era requisitado em um grupo que pesquisava a eficiência de uma nova medicação, quando combinada com a tradicional quimioterapia.

Ela e o marido, que a acompanhava, ficaram logo interessados na oportunidade, mas, aconselhados pela equipe, levaram os documentos para ler com calma e discutir a possibilidade com a família.

Feliz com a escolha, MCC comemora a conquista. Um ano depois do início do tratamento, os tumores reduziram significativamente de tamanho, no total eram16 centímetros, agora são 08 somando os dois tumores.

“Esses novos medicamentos trazem uma ESPERANÇA DE CURA!”

 

06/04/2011

Neoplasia cardíaca nos idosos

Filed under: Cardiologia,Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 18:38

 Devido a dificuldade diagnóstica pelo seu polimorfismo clínico, os tumores cardíacos eram, até década de 50, descoberta de necropsia. O advento da angiografia e, posteriormente, da ecocardiografia foi possível o diagnóstico em vida e o tratamento cirúrgico adequado.

Os tumores primitivos do coração são raros, apresentando incidência entre 0.0017 e 0.28%. Em 75% dos casos, esses tumores são benignos, sendo essencialmente representados pelos mixomas (30 a 50% dos casos). Os mixomas do átrio esquerdo são mais freqüentes. Nos casos mais típicos, apresentam inserção ao nível da fossa oval, sendo pedunculados e atingindo a cavidade ventricular esquerda na diástole, voltando ao átrio na sístole. Os mixomas de átrio direito representam 25% dos casos e apenas 5% se localizam nos ventrículos.

Os tumores metastáticos do coração são mais raros que os do pericárdio, ma mais freqüentes que os tumores primitivos. Estudos mostram incidência de 1 a 5% em necropsias não selecionadas, e de 10 a 15% em pacientes com tumores malignos. As neoplasias malignas de mama ou pulmão, os melanomas, as leucemias, os linfomas e os sarcomas, dão freqüentemente metástases miocárdicas ou pericárdicas. Essas metástases raramente se localizam no endocárdio cavitário, e, quando isto ocorre, geralmente o envolvimento e da valva tricúspide.

As manifestações clínicas dos tumores cardíacos estão relacionadas fundamentalmente a sua localização dentro do coração. Os tumores podem produzir sintomas pelo efeito massa, pelo local da invasão, devido a embolizações, ou ainda, por manifestações sistêmicas, como nas síndromes para-neoplásicas.

Uma incidência de recorrência de 4 a 14% tem sido estimada nos tumores cardíacos. Essas recorrências tem sido responsabilizadas por ressecções inadequadas, implantação tumoral durante a cirurgia, microembolizações, ou crescimentos multicêntricos dos tumores.

Diagnóstico ecodopplercardiográfico

Com o aperfeiçoamento progressivo da ecodopplercardiografia, a abordagem dos tumores cardíacos sofreu grande revolução. Ocorrendo diagnóstico na fase clínica em 90% dos casos.

Sob o ponto de vista ecodopplercardiográfico os tumores cardíacos se dividem em dois grupos: os intra-cavitários e os intramurais.

Os tumores intra-cavitários se apresentam sob a forma de ecos, geralmente heterogêneos, no interior de uma ou mais cavidades cardíacas, podendo ser pediculados, com movimento de acordo com o ciclo cardíaco, ou cesseis. É importante lembrar o fato da ecocardiografia não revelar a natureza da massa intra-cavitária, que pode ser produzida por outras patologias, sendo a mais comum o trombo intracavitário. O quadro clínico, a localização e a mobilidade da massa são de extrema ajuda diagnóstica.

Os tumores intra-murais se traduzem pelo aumento localizado da espessura da parede miocárdica. Não sendo um sinal específico, devemos aqui também, fazer a diferenciação com hipertrofias, amiloidose, endomiocardiofibrose e, mais freqüentemente, trombos murais. Dois dados principais sugerem o diagnóstico: 1 – o fato de ser muito localizado, e, 2 – a desproporção entre a espessura no local do tumor e o restante da parede.

As referidas lesões não neoplásicas que ocupam espaço no coração são fundamentalmente os trombos murais, as bandas musculares hipertróficas, a Rede de Chiaris, a Valva de Eustaquio exuberante, alguns tipos de infarto do miocárdio, os abcessos miocárdicos e as grandes vegetações infecciosas e parasitárias (cisto hidático).

Neoplasias metastáticas no coração

Os tumores metastáticos do coração são cerca de 30 vezes mais freqüentes do que os tumores primários descritos anteriormente. E, a invasão carcinomatosa, por sua vez, e mais encontrada do que a sarcomatosa.

Paralelamente, as metástases pericárdicas são mais freqüentes do que as miocárdicas.
As neoplasias malignas que mais freqüentemente enviam metástases para o coração são os tumores de pulmão e de mama, seguidas pelas leucemias e linfomas. Ver quadro abaixo.

INCIDÊNCIA DE TUMORES METASTÁTICOS NO CORAÇÃO

TUMOR MC% MP% MCP%
1. Leucose aguda 53,9 22,4 00,0
2. Melanoma 34,0 23,7 20,4
3. Ca Broncogênico 10,2 15,7 5,4
4. Sarcomas 9,2 9,2 3,9
5.Ca de Mama 8,3 11,8 1,4
6. Ca de Esofago 7,7 7,7 3,6
7. Ca de Ovário 5,7 7,0 2,6
8. Hipernefroma 5,3 0,0 0,0
9. Ca de estômago 3,6 3,2 0,9
10. Ca de Próstata 2,7 1,0 1,0

M.C. – metástases cardíacas; M.P. – metástases pericárdicas; M.C.P. – metástases cardíacas e pericárdicas.

Além da invasão direta e da disseminação linfática retrograda, alguns carcinomas podem chegar ao coração por continuidade, vindo pelo interior das grandes veias e artérias, especialmente o Hipernefroma e o Hepatoma.

A difusão hematogênica, por quanto incomum nos carcinomas, parede ser a via principal das metástases cardíacas dos sarcomas, linfomas, leucemias e fundamentalmente dos melanomas.

Poucas vezes as metástases cardíacas são diagnosticadas em vida, pois não raro elas são muito pouco sintomáticas, não provocando disfunções cardíacas expressivas, e quando o fazem, habitualmente e através de derrames pericárdicos.

26/03/2011

11ª Corrida e Caminhada do GRAACC!!!

Filed under: Artigos - Diversos,Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 14:18

Eu já fiz a minha inscrição e você?

Já estão abertas as inscrições para a 11ª edição da Corrida e Caminhada GRAACC – Combatendo e Vencendo o Câncer Infantil, que ocorre no dia 08 de Maio. As inscrições podem ser feitas pelo site do GRAACC (www.graacc.org.br) ou da Corpore (www.corpore.org.br).

O evento, que comemora 11 anos, tem como objetivo mobilizar e conscientizar a sociedade sobre a importância do diagnóstico precoce e a necessidade do tratamento adequado para crianças e adolescentes com câncer, além de arrecadar recursos para a instituição.

A expectativa dos organizadores é de receber 10.000 participantes engajados na luta contra o câncer infantil.

A largada será na Assembléia Legislativa, em frente ao Parque do Ibirapuera.

Existe uma porta sempre aberta na busca da cura do câncer infanto-juvenil. Uma porta que leva para dentro de uma instituição onde o tratamento é compatível com os melhores hospitais do mundo!

Uma organização que precisa de todos nós para oferecer ao adolescente e a criança com câncer o apoio que ela precisa.

Anualmente são realizadas mais de 20.000 consultas e 1.000 cirurgias. Um trabalho que se fortalece com a solidariedade de todos nós!…

Você que está aí lendo esse post, não custa nada… faça a sua inscrição e venha participar desse evento tão importante… te espero lá ok?

Assista ao vídeo, conheça um pouco mais do GRAACC, reflita e veja como a sua participação é muito  importante!!!!

http://www.youtube.com/watch?v=OOE4aEnTFQ0

 

Um forte abraço!

Larissa F Passere

24/03/2011

Marcadores tumorais

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 20:09

Marcadores Tumorais são substâncias que podem ser encontradas em quantidades acima do normal no sangue, urina ou tecidos do corpo de alguns pacientes com certos tipos de câncer. Um marcador tumoral pode ser produzido pelo próprio tumor ou pelo corpo, em resposta à presença do câncer.
Testes para marcadores tumorais podem ser realizados junto com outros testes ou raios-x para detectar e diagnosticar alguns tipos de câncer. Testes de marcadores tumorais não são usados sozinhos porque a maioria dos marcadores podem ser achados em níveis elevados em pacientes que têm condição não cancerosa e porque nenhum marcador tumoral é específico para um tipo particular de câncer. Também, nem todos pacientes de câncer têm um nível de marcador tumoral elevado; isto é especialmente verdadeiro nos primeiros estágios do câncer, quando níveis de marcadores tumorais estão freqüentemente na faixa normal. Embora o uso de marcadores tumorais para diagnosticar o câncer ainda esteja limitado, pesquisadores estão procurando por marcadores que sejam específicos para um determinado tipo de câncer e que possa ser usado para detectar a presença do câncer antes que os sintomas apareçam.
Médicos podem usar as mudanças nos níveis do marcador tumoral para seguir o curso da doença, para medir o efeito do tratamento e para verificar a reincidência. Em alguns casos, o nível do marcador tumoral reflete a extensão da doença (estágio) ou indica o quão rápido a doença parece progredir (prognóstico).

Os chamados marcadores tumorais (MT) são substâncias utilizadas como indicadores de malignidade. Na maioria dos casos, são produtos normais do metabolismo celular que apresentam aumento de produção devido à transformação maligna.
Os MT têm auxiliado a clínica nas seguintes situações:

Triagem em casos específicos, como em grupos de alto risco, associado a exames complementares;

  • Diagnóstico diferencial;
  • Avaliação de prognóstico;
  • Monitoração de tratamento: 

                – avaliação da resposta terapêutica

                – detecção precoce de recidiva.

Os MT conhecidos até hoje não são sensíveis o suficiente para serem usados em triagem populacional ou para o estabelecimento de diagnóstico primário de câncer.

Marcadores tumorais são substâncias biológicas produzidas pelo tumor ou liberadas pelo hospedeiro, que podem ser quantificadas através de exames de um líquido biológico tais como plasma, ascite, líquor, etc. O verdadeiro nível do marcador representa um equilíbrio entre sua produção e clareamento. Alguns tumores são produtores eficientes de marcadores, enquanto outros não o são. A sensibilidade de um teste será aqui definida como a porcentagem de pacientes com uma determinada doença que têm níveis elevados de marcadores, enquanto a especificidade será o percentual de pacientes sem doença que têm níveis normais do marcador. A maioria das técnicas diagnósticas não-invasivas utilizadas para detecção de câncer apresenta uma sensibilidade mínima de detecção da ordem de 108 – 109 células e, usualmente, não informam sobre a viabilidade das células presentes na massa tumoral. Esta limitação tem estimulado a pesquisa de métodos mais específicos e sensíveis o suficiente para detecção de câncer em fase inicial, preferentemente com populações celulares inferiores a 106 células. O marcador tumoral ideal deveria ser específico para um determinado tipo de tumor e sensível o bastante para detectar volumes tumorais antes da disseminação neoplásica (ou seja, de utilidade para triagem e diagnóstico precoce); e ainda ser produzido apenas pelo tumor e secretado em quantidades mensuráveis nos fluidos corpóreos; além de ser detectado apenas na presença de câncer e seu nível deveria refletir o volume tumoral e/ou taxa de crescimento do tumor, resposta ao tratamento e progressão da doença. Talvez a aplicação mais útil do marcador seja o monitoramento da terapia, de tal forma que níveis crescentes indicassem pobres resposta e níveis decrescentes indicassem resposta favorável ao tratamento. As elevações séricas de um determinado marcador podem, mas usualmente não o fazem diagnosticar malignidade, especialmente porque, com freqüência, condições não malignas podem também produzir elevações deste marcador. Em situações nas quais a incidência de câncer é elevada em determinadas populações, triagem com uso de marcador tumoral pode ser possível. Um exemplo é o uso de alfa-fetoproteína (AFP) para triagem do carcinoma hepatocelular na China, Alasca e Japão. Poucos marcadores são específicos para um único tumor (marcador-tumor-específico); a maioria é encontrada em diferentes tumores do mesmo tipo de tecido (marcador tumor-associado). Eles estão presentes em maiores quantidades em tecido canceroso ou no sangue de pacientes portadores de câncer comparativamente a tecidos de tumores benignos ou sangue de indivíduos normais. Poucos marcadores são específicos para o órgão onde o tumor se desenvolve. Uma das possíveis exceções era o antígeno prostático-específico (PSA), que se acreditava produzido exclusivamente pelo tecido prostático e que hoje sabe-se ser produzido, em pequenas quantidades, por outros tecidos como mama e ovário. Infelizmente, o marcador tumoral ideal ainda não existe, embora muitos marcadores úteis, mas imperfeitos, estejam disponíveis. Esta revisão dará ênfase ao uso clínico de alguns marcadores tumorais disponíveis comercialmente, assim como a alguns outros ainda em fase de investigação. Serão discutidos os aspectos biológicos de cada marcador, assim como seu papel no que diz respeito a triagem (se aplicável), diagnóstico e monitoramento de terapia, além de sua correlação com o estágio e prognóstico do tumor.

Classificação dos marcadores tumorais

Marcadores produzidos por câncer incluem enzimas e isoenzimas, hormônios, antígenos oncofetais, glicoproteínas, moléculas do sistema imunológico, produtos de oncogenes e transformações genéticas. As enzimas constituem um dos primeiros grupos de marcadores tumorais identificados. Suas atividades elevadas foram utilizadas para indicar a presença de câncer. Os hormônios têm sido usados para detecção e monitoramento do câncer, especialmente após a introdução de métodos específicos de rádio-imuno-ensaio para um hormônio em particular que tenha muito pouca reação cruzada com hormônio semelhante, como ocorre com a gonadotrofina coriônica humana, fração Beta (ß-hCG). Antígenos oncofetais, tais como AFP e CEA, foram descobertos utilizando-se anti-soros convencionais produzidos contra fluidos de animais portadores de câncer ou extratos de tecidos cancerosos. Após imunoabsorção com extratos de tecidos normais, os anti-soros resultantes foram testados para especificidade tumoral. O desenvolvimento das técnicas de anticorpo monoclonal permitiram medidas de antígenos tumorais mais sensíveis e específicas. Novos antígenos foram descobertos pelo desenvolvimento de anticorpos monoclonais contra preparados de células tumorais. Foi assim que antígenos como CA 125, CA 15-3 e CA 19-9 foram identificados. Muitos destes marcadores de superfície celular são glicoproteínas ou mucinas. Eles parecem ter melhor sensibilidade e especificidade que os antígenos oncofetais. Finalmente, os marcadores genéticos têm demonstrado enorme potencial diagnóstico, especialmente com o advento da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). Dois tipos de marcadores – mutações de oncogenes e genes supressores e produtos dos oncogenes -se provaram clinicamente úteis, além de sua aplicação como marcadores tumorais. As áreas de aplicação incluem estabelecimento de fator de risco para desenvolvimento de câncer em cromossomas. Os marcadores genéticos podem elucidar a progressão normal para benigno, de benigno para doença primária e de doença primária para estágios metastáticos.

Marcadores enzimáticos

Com raras exceções, um aumento do nível de uma enzima ou isoenzima não é específico ou sensível o bastante para ser usado na identificação do tipo de câncer ou órgão específico comprometido. Uma exceção é o PSA, expresso em quantidades significativas apenas por tecido prostático normal, benigno, hiperplásico e canceroso. Até a aplicação do PSA como marcador para tumor de próstata, enzimas e isoenzimas tumorais haviam perdido grande parte de sua popularidade para uso como marcadores tumorais (aplicabilidade esta que antecedeu a descoberta dos antígenos ancofetais e o advento dos anticorpos monoclonais). As anormalidades de enzimas como marcador tumoral são a expressão da forma fetal da enzima (isoenzima) ou a produção ectópica de enzimas. As enzimas estão presentes em concentrações muito maiores no interior das células do que fora delas. Elas são liberadas na circulação sistêmica como resultado da necrose tumoral ou da mudança da permeabilidade da membrana das células tumorais. Os níveis das enzimas podem também estar elevados no bloqueio dos ductos biliares ou pancreáticos, assim como na vigência de insuficiência renal. À época da liberação das enzimas na circulação sistêmica, o processo de metastatização dos tumores já poderá ter ocorrido. A maioria das enzimas não é única para um órgão específico. Conseqüentemente, enzimas são mais adequadas como marcadores tumorais não específicos. Níveis elevados podem indicar a presença de malignidade. Isoenzimas e enzimas podem fornecer especificidade adicional para determinado órgão. Tradicionalmente, as enzimas são medidas através de suas atividades.

Dehidrogenase ou Desidrogenase Lática – LDH ou DHL

Dehidrogenase Lática (LDH) é uma proteína encontrada por todo o corpo. Como resultado, quase todos os tipos de câncer como também muitas outras doenças podem elevar os níveis de LDH. Por isso esse marcador não pode ser usado para descobrir o câncer (procurar câncer em pessoas sem sintomas) ou para diagnosticar um tipo particular de câncer. Entretanto, pode ser usado para monitorar o curso do câncer de um paciente: Altos níveis de LDH persistentes ou recorrentes depois do tratamento normalmente indicam que a doença ainda está presente ou houve recidiva.

DHL é uma enzima do mapa glicolítico amplamente distribuída, liberada após lesão celular. Sua elevação em neoplasias é bastante inespecífica e tem sido observada numa variedade de neoplasias, como leucemias, linfomas não Hodgkin. Câncer de fígado, testículo, mama, estômago, cólon, pulmão e neuroblastoma. O nível sérico da enzima se correlaciona com a massa tumoral e é útil como indicador prognóstico para progressão da doença. Seu valor no monitoramento da terapia é bastante limitado. As isoenzimas fornecem especificidade apenas marginal para comprometimento de órgãos. Por exemplo, a elevação da isoenzima DHL – 5 está associada com metástases hepáticas; a elevação de DHL – 5 no líquor pode ser uma indicação precoce de metástases no sistema nervoso central.

Enolase Neuro-Específica – NSE

Enolase Neuro-Específica (NSE) tem sido detectada em pacientes com neuroblastoma, câncer de pulmão tipo microcelular, câncer medular de tiróide, tumores carcinóides, tumores endócrinos pancreáticos e melanoma.
Contudo, estudos do NSE como marcador tumoral tem se concentrado primariamente em pacientes com neuroblastoma e câncer de pulmão tipo microcelular. A medição do nível do NSE em pacientes com essas duas doenças podem prover informações sobre a extensão da doença e o prognóstico do paciente, bem como a resposta do paciente ao tratamento.

NSE é uma enzima glicolítica encontrada em tecido neuronal e nas células do sistema neuroendócrino. É encontrada em tumores de origem neuroendócrina, incluindo câncer de pulmão de pequenas células, neuroblastoma, feocromocitoma, melanoma, carcinoma medular da tireóide, tumor carcinóide e tumores do pâncreas endócrino. A sensibilidade da NSE em câncer de pulmão de pequenas células é de 80%. A especificidade é de pelo menos 80% a 90%. Seu valor para detecção de recidiva não está comprovado. NSE parece útil no monitoramento de quimioterapia. Seu uso em imuno-histoquímica pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre carcinoma de pulmão de pequenas células e outros tipos histológico de câncer. Entre crianças com neuroblastoma avançado, níveis séricos elevados de NSE têm sido relatados em mais de 90% dos casos. Níveis mais elevados estão associados com prognóstico reservado. Os níveis parecem se correlacionar com o estágio da doença e são de utilidade prognóstica.

Fosfatase Ácido Prostática – PAP

A proteína chamada Fosfatase Ácido Prostática (PAP) foi inicialmente descoberta na próstata, mas foi achada mais tarde numa variedade de tecidos. Contudo, a PAP está presente apenas em pequenas quantidades no sangue. Os níveis de PAP no sangue são elevados em alguns pacientes com câncer de próstata, a maioria dos quais têm a doença avançada; sendo elevada apenas algumas vezes em pacientes no estágio inicial da doença. Níveis elevados de PAP também estão associados com outros tipos de câncer, incluindo mieloma múltiplo, sarcoma osteogênico (osso), e câncers que tenham se espalhado para o osso.

Embora a PAP seja produzida primariamente pela próstata, ela é também encontrada em eritrócitos, plaquetas, leucócitos, medula óssea, osso, fígado, baço, rim e intestino. Esta enzima foi inicialmente utilizada como marcador tumoral por Gutman e colaboradores, em l938. Tem sido utilizada no estadiamento do câncer de próstata, correlacionando-se com o prognóstico, e no monitoramento do tratamento. Níveis séricos elevados podem ser também observados na hipertrofia prostática benigna (HPB), osteoporose, hiperparatiroidismo, além de outras condições malignas como osteossarcoma, mieloma múltiplo e metástases ósseas de outros tumores. Atualmente o uso clínico da PAP vem sendo substituído pela aplicação do PSA.. Embora a PAP não seja sensível o bastante para triagem ou detecção precoce do câncer, ela é ainda útil para o estadiamento do câncer de próstata, porque um nível elevado de PAP está geralmente associado com doença metastática (80% – 90%).

É menos provável que PAP esteja elevada em HPB que PSA. Atualmente, o método de escolha para PAP é a medida de sua atividade enzimática.

Fosfatase Alcalina (ALP)

A fosfatase alcalina sérica de indivíduos adultos normais provém do fígado ou trato biliar. Níveis elevados são observados no câncer hepático primário ou metastático. O nível sérico de fosfatase alcalina pode ser útil na avaliação de câncer metastático comprometendo ossos ou fígado. As maiores elevações são observadas em pacientes com lesões osteoblásticas tais como as que ocorrem no câncer de próstata metastático em ossos. Elevações mínimas são vistas em pacientes com lesões osteolíticas conseqüentes a câncer de mama metastático. Em casos de metástases hepáticas, o nível sérico de fosfatase alcalina se correlaciona com a extensão do comprometimento hepático melhor que qualquer outro determinante da função hepática. Para se diferenciar a origem dos níveis elevados de fosfatase alcalina podem ser úteis as dosagens de outras enzimas hepáticas como 5 – nucleotidase ou gama-glutamiltransferase. Determinação das isoenzimas da fosfatase alcalina pode fornecer especificidade adicional. Outras neoplasias como leucemias, sarcomas e linfomas com infiltração hepática podem também gerar elevações dos níveis séricos de fosfatase alcalina.

Fosfatase Alcalina Placentária (PLAP)

Sintetizada pelo trofoblasto e está elevada no soro de mulheres grávidas. PLAP foi inicialmente identificada por Fishman e colaboradores, em 1968, e reconhecida como um dos primeiros marcadores oncofetais, juntamente com AFP e CEA. Está elevada numa variedade de neoplasias incluindo câncer de ovário, pulmão, gastrointestinal, seminoma, neoplasia trofoblastica e doença de Hodgkin. PLAP tem se mostrado elevada em quase todos os pacientes com seminoma e os seu níveis correlacionam-se com resposta ao tratamento e intervalo livre de doença. A PLAP também tem sido importante para predizer o curso do câncer de ovário, podendo ter maior especificidade que o CA 125. Estudos sobre sua aplicação clínica precisam ser melhor definidos.

Hormônios

Os hormônios têm sido reconhecidos como marcadores tumorais por mais de meio século. Com o advento de imunoensaios e do uso de anticorpos monoclonais, a medida dos hormônios é agora acurada e precisa. A produção de hormônios no paciente oncológico envolve duas vias. Primeiro, pode haver uma produção excessiva de um hormônio pelo tecido endócrino que normalmente o produz. Segundo, o hormônio pode ser produzido em um sítio distante, por um tecido não endócrino que, não o produz (síndrome ectópica). A produção de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) pela hipófise e por carcinoma de pequenas células do pulmão exemplifica estas duas vias. Consequentemente, elevação do nível de um determinado hormônio não é base para diagnostico de um tumor específico. Apudoma é um grupo de tumores embriologicamente relacionados de órgãos endócrinos. Células APUD têm propriedades dos tecidos neural e endócrino, que sintetizam uma série de hormônios polipeptídicos como ACTH, calcitonina, gastrina, glucagon, insulina, secretina, hormônio estimulante do melanócito e polipeptídeos vasoativos intestinais ( VIP ). A freqüência de produção hormonal se correlaciona com o grau de relação embriológica da origem do câncer com outros tecidos do sistema APUD.

Calcitonina

Calcitonina é um polipeptídeo com 32 aminoácidos e peso molecular aproximado de 3,4 kd, produzido pelas células C da glândula tireóide Normalmente a calcitonina é secretada em resposta a um aumento do nível sérico de cálcio. Ela inibe a liberação de cálcio pelo osso diminuindo, desta forma, o nível do cálcio sérico. Calcitonina é medida por imunoensaio e tem meia vida de 12 minutos. Indivíduos normais têm níveis inferiores a 0,1 ng/ml ou até 0,55 ng/ml após infusão de cálcio. Níveis elevados ocorrem em pacientes com doença não malígna do pulmão, na pancreatite, na doença de paget óssea, no hiperparatiroidismo, durante a gravidez e nas doenças malignas: câncer de mama, carcinóide, hepatoma, hipernefroma, câncer de pulmão, gastrinoma, tumores gastrointestinais e o carcinoma medular da tireóide; neste último é de valor na triagem de pacientes com história familiar de carcinoma medular de tireóide. Os níveis de calcitonina também correlacionam-se com a extensão da doença e são importantes na avaliação da resposta à terapia.

Tiroglobulina

Tiroglobulina é uma glicoproteína produzida pelas células foliculares da tireóide. Qualquer doença associada com uma massa ou com o aumento da atividade do tecido tiroidiano irá aumentar os níveis séricos de tiroglobulina. Devido ao seu aumento ocorrer em praticamente todas as doenças tiroidianas, a tiroglobulina não tem valor na discriminação entre doença benigna e maligna. Porém tem um importante papel na abordagem do câncer de tireóide após cirurgia ou ablação radioisotópica do tecido tiroidiano normal em pacientes portadores de neoplasia (qualquer tiroglobulina detectavel deveria indicar doença persistente). Após a cirurgia, os níveis de tiroglobulina sérica podem se elevar temporariamente, retornando aos níveis normais dentro de 4 a 6 semanas. Em conjunto com a varredura com, a tiroglobulina pode detectar a presença de matástases não funcionantes. O marcador não é importante para triagem de pacientes portadores de tumor de tireóide. 

Catecolaminas

Em 1957 foi observado que metabólitos de catecolaminas eram excretados na urina em níveis mensuráveis por pacientes com neuroblastoma. Adicionais investigações têm estabelecido que níveis de dois metabólitos, ácido vanilmandélico (VMA) e ácido homovanílico (HVA) estão presentes na urina em 75% a 95% dos casos. As vinte e quatro horas de coleta de urina são ideais para dosagem das catecolaminas, e não requerem restrições dietéticas, apenas restrição de medicamentos contendo catecolaminas. Existe correlação entre níveis de VMA e HVA pré tratamento e extensão da doença. Em portadores de neuroblastomas, a dosagem serida é também importante para seguimento da resposta terapêutica. Pacientes que persistem com níveis elevados de catecolaminas tem prognóstico desfavorável, e mais de 80% dos pacientes nos quais os níveis de VMA voltam ao normal após tratamento, vivem mais de dois anos. Portanto o VMA é útil marcador para predizer prognóstico, recaídas e longas sobrevidas. O papel das catecolaminas urinárias para triagem permanece obscuro.

Hormônio adreno-corticotrópico (ACTH)

ACTH é um hormônio polipeptídico com 39 aminoácidos e peso molecular de 4,5kd, produzido pelas células corticotrópicas da região anterior da hipófise. Um pequeno número de pacientes com diagnóstico de carcinoma de pequenas células de pulmão pode produzir um precursor do ACTH, pré-ACTH, com peso molecular de 22 kd e 5% de bioatividade. Elevados níveis séricos de ACTH podem ser resultado de produção hipofísica. Níveis superiores a 70 pg/ml, pelo método de rádio-imunoensaio, sugerem produção ectópica. Falha do teste de supressão com dexametasona é também indicada de produção ectópica. Cerca de 50% da produção ectópica de ACTH se deve a carcinoma de pequenas células do pulmão. Outros tumores também associados a esta condição incluem câncer de pâncreas, mama, estômago, cólon e condições benignas como DPOC, depressão mental, obesidade, hipertensão, diabetes mellitus e estresse. A utilidade do ACTH no monitoramento da terapia não está bem estabelecida.

Serotonina

O diagnóstico de síndrome carcinóide requer a mensuração dos níveis de serotonina ou de seus metabólitos na urina. O teste mais comumente usado é a medida dos níveis de ácido 5-hidroxi-indolacético (5HIAA) em urina de 24 horas. Falso-positivos podem ocorrer em pacientes que fizeram uso de alimentos ricos em serotonina; banana, kiwi, abacate, nozes, além de medicamentos que contêm acetaminofeno, salicilatos, L-DOPA. O teste só é positivo se o paciente excretar mais de 30 miligramas de 5-HIAA por dia. A determinação do 5-HIAA tem apenas 73% de sensibilidade e quase 100% de especificidade para o diagnóstico de síndrome carcinóide. O valor normal de 5-HIAA é de 2 a 8mg em urina de 24 horas. Na célula carcinóide o triptofano é convertido em ácido 5-hidroxitriptofano e este em 5-hidroxitriptamina que é levada à corrente sangüínea e convertida em 5-HIAA (excretado pelo rim, aparecendo em grandes quantidades na urina).

GlicoProteínas

As glicoproteínas constituem a maioria dos marcadores tumorais e podem derivar de tecidos placentários (ß-hCG) ou de vários tecidos fetais (CEA, AFP); podem também ser encontradas em pequenas quantidades em vários tecidos normais do homem adulto. Estes marcadores tumorais geralmente contêm menos de 20% de carboidratos, embora alguns, como o CEA, possam conter até 60%. Os determinantes antigênicos se encontram na cadeia polipeptídica. As glicoproteínas não são tumor-específicas.

Antígeno Carcinoembrionário – CEA ou Antígeno carcinoembriônico – ACE

Antígeno Carcinoembrionário (CEA ou ACE) é uma proteína normalmente encontrada apenas em pequenas quantidades no sangue de pessoas saudáveis, mas ela se torna elevada em algumas pessoas que têm câncer ou condição não cancerosa (benignidade). Por exemplo, um nível elevado de ACE tem sido achado em mais da metade das pessoas que têm câncer de cólon, pâncreas, estômago, pulmão ou mama. Pacientes com outros tipos de câncer, fumantes de cigarro e pacientes com desordens como colite ulcerativa, doenças do fígado e infecção do pulmão também podem ter um nível elevado de ACE.

O CEA é o protótipo dos marcadores tumorais e tem sido intensivamente investigado desde sua identificação, em 1965, por Gold e Freedman. Estes autores identificaram um antígeno em extratos de adenocarcinoma de cólon humano adulto e cólon fetal, que não era detectável em extratos similares de cólon normal. CEA é uma glicoproteína presente na superfície da membrana celular e é prontamente compartilhado com os fluidos corpóreos vizinhos; seu clareamento é desconhecido, mas é sabido ser o fígado seu principal sítio de metabolismo. Os níveis séricos de CEA podem se tornar indetectáveis após ressecção completa do tumor de cólon ou pulmão em período que varia de poucos dias a até 3 meses. O CEA tem sido amplamente utilizado como auxiliar no diagnóstico e tratamento do câncer. Os níveis séricos considerados normais variam de 2,5 a 5 ng/ml. Geralmente, níveis séricos menores que 10 ng/ml são encontrados em doenças não malignas como:

1. doenças hepáticas:
alcoolismo, hepatite crônica ativa, doença biliar primária;

2. doenças do trato digestivo:
úlcera péptica, pancreatite, diverticulite, doença inflamatória intestinal;

3. doenças pulmonares:
bronquite;

4. outras doenças:
insuficiência renal, tabagismo.

A incidência de níveis séricos elevados do CEA em doenças malignas varia de 9% (teratoma de testículo) a 100% (alguns relatos científicos de carcinoma colo-retal metastático),pulmão (52% a 77%), pâncreas (61% a 68%), trato gastrointestinal (40% a 60%), fígado (40% a 60%), trato biliar (80%), tireóide (50% a 70%), colo uterino (40% a 50%), mama (30% a 50%). A incidência varia não apenas com o tipo de tumor como também com seu estágio, sendo geralmente mais elevado o nível em pacientes com doença metastática. Níveis superiores a 10mg/ml são encontrados em 0% dos casos de câncer colo-retal Dukes A, em 16% dos estadios Dukes B, em 30% dos estadios Dukes C e 61% dos estadios Dukes D. Embora o CEA não seja útil para triagem ou diagnostico ele tem se mostrado muito importante no acompanhamento clínico de pacientes com diversos tipos de câncer, especialmente carcinoma colo-retal, em que os níveis pré-operatórios de CEA estão elevados em 40% a 70% dos casos e se correlacionam com a histologia tumoral e estágio patológico. Níveis pré-operatórios elevados de CEA também se correlacionam com o prognóstico: pacientes com níveis acima de 10 ng/ml antes da cirurgia têm pior prognóstico que os pacientes com níveis menores. O CEA é também importante no monitoramento do tratamento; após uma ressecção curativa o nível sérico pré-operatório deve normalizar. Níveis séricos elevados persistentes predizem doença residual ou recidiva. Níveis pós-operatórios crescentes são preocupantes e devem ser interpretadas como doença recidivada até que se prove o contrário. O aumento do CEA pode ser observado de 2 a 18 meses antes da detecção clínica da recidiva. Os níveis séricos de CEA têm também mostrado correlação com resposta tumoral ou progressão em pacientes que se submetem a quimioterapia ou radioterapia. A utilidade clínica do CEA tem sido também investigada em outros tumores como câncer gástrico, pancreático, pulmonar e mamário. Aqui, da mesma forma que em tumores colo-retais, níveis elevados ao diagnóstico se correlacionam com estadiamento avançado e se correlacionam inversamente com o prognóstico, enquanto níveis pós-operatórios crescentes geralmente indicam recidiva.

Alfa-Feto Proteína – AFP

Alfa-Feto Proteína (AFP) é normalmente produzida pelo feto em desenvolvimento. A produção da AFP cai para um nível baixo depois do nascimento e permanece baixa em crianças e adultos saudáveis. Um nível elevado de AFP sugere fortemente a presença ou de um câncer primário de fígado (carcinoma hepatocelular) ou câncer de célula germe de ovário ou testículo (câncer que começa nas células que dão crescimento aos óvulos e aos espermas). Apenas raramente pacientes com outros tipos de câncer apresentam níveis elevados de AFP. Todavia, níveis podem estar acima do normal em pessoas que apresentam condição benigna do fígado como cirrose ou hepatite.
 
AFP é uma proteína oncofetal inicialmente identificada por Abelev e cols., em 1963, em ratos com hepatoma transplantados. Ela foi posteriormente identificada no soro de pacientes portadores de carcinoma hepatocelular. Trata-se de uma glicoproteína com peso molecular de 70 kd e 4% de carboidrato. É a principal proteína fetal, atingindo o pico de 2 a 3 mg/l na 14ª semana de gestação e declinando para 5 a 100 microgramas/l à época do nascimento. Estes níveis caem rapidamente para o nível normal do adulto (< 25 microgramas/l entre o 6º e o 10º mês de vida). A meia-vida sérica da AFP é de 3,4 a 6 dias e pode ser utilizada para predição do tempo de normalização após ressecção completa de tumores que secretam AFP. Níveis séricos elevados de AFP são observados em pacientes com doenças hepáticas, particularmente carcinoma hepatocelular, e em neoplasias malignas derivadas do saco embrionário. Elevações discretas a moderadas (< 200 microgramas/l) são vistas em 10 a 35% dos pacientes com doenças hepáticas não malignas como cirrose e hepatite. Níveis séricos superiores a 500 microgramas/l são virtualmente diagnóstico de tumor, embora algumas poucas exceções tenham sido relatadas em necrose hepática sub-aguda. Após ressecção curativa para carcinoma hepatocelular os níveis séricos de AFP retornam ao normal; elevações persistentes geralmente representam doença residual. Níveis elevados (> 10 microgramas/l) ao diagnóstico, juntamente com bilirrubina sérica > 2 mg/dl estão associados a sobrevida curta. AFP é um dos poucos marcadores tumorais que têm sido utilizados com sucesso para triagem de paciente de alto risco para câncer. Estudos japoneses mostraram uma sobrevida em 3 anos igual a 57% para portadores de câncer hepatocelular ressecável diagnosticado por triagem com AFP comparada a sobrevida de 5% para pacientes que se apresentaram com sintomas.

Gonadotropina Coriônica Humana – ß-hCG

Gonadotropina Coriônica Humana (HCG) é normalmente secretada pela placenta durante a gravidez. Por causa do alto nível de HCG no sangue e urina de quase todas as mulheres diagnosticadas com doença trofoblástica (um câncer raro que se desenvolve de ovos anormais fertilizados), ela é um excelente marcador tumoral para essa doença. HCG também pode ser associada com a presença de câncer de célula germe. Em adição, pacientes com doenças benignas como doença inflamatória do intestino, úlceras duodenais, cirrose ou câncers de mama, pulmão, pâncreas, ovário ou sistema gastrointestinal podem ter elevados níveis de HCG.

Alfa – Fetoproteína (AFP) e Beta – Gonadotrofina Coriônica (ß-hCG)

O papel da AFP em tumores de células germinativas depende largamente do uso combinado de AFP e ß-hCG, um hormônio glicoprotéico de 45 kd, secretado pelo sinciciotrofoblasto placentário e que está normalmente presente apenas durante a gravidez. Ele contém duas subunidades, a cadeia beta exclusiva e a cadeia alfa que tem semelhança estrutural com o hormônio luteinizante humano. A meia vida do ß-hCG varia de 12 a 20 horas e os níveis séricos normais são inferiores a 1 ng/ml. Aproximadamente 10% dos pacientes com doença inflamatória do intestino, úlceras duodenais, e cirrose podem tem níveis elevados de ß-hCG. Entre 10% e 40% de outros tumores como os de pulmão, mama, trato gastrointestinal, ovário, melanoma e doenças linfoproliferativas podem estar associados ao aumento do ß-hCG. Todos os tumores trofoblásticos têm níveis elevados de ß-hCG. A utilidade clínica deste marcador para estes tumores é excelente, com aproximadamente 100% de sensibilidade e especificidade para diagnóstico, correlação definida com resposta e predição de metástases ocultas e recidiva após tratamento. Os tumores de células germinativas podem ser predominantemente de um tipo celular ou compostos por uma combinação de tipos celulares; são classificados como: seminomatosos e não seminomatosos(carcinoma embrionário, teratoma, coriocarcinoma, tumor do seio endodérmico). Os níveis de AFP e ß-hCG estão simultaneamente elevados em tumores do saco embrionário e nos carcinomas embrionários. ß-hCG está elevada em todos os casos de coriocarcinoma e em 10% a 30% dos casos de seminoma. Embora AFP e ß-hCG não sejam úteis para triagem de pacientes com tumores de células germinativas, sua utilização é bem estabelecida para diagnóstico, estadiamento e monitoramento. Em tumores de células germinativas não seminomatosos, níveis elevados de ß-hCG e AFP se correlacionam com a extensão da doença. Um ou ambos marcadores são dispositivos em 50% dos estadios A (tumor confinado ao testículo), 40% a 65% no estadio B1 (comprometimento retroperitoneal microscópico de < 5 linfonodos), 80% estadio B2 e B3 (doença retroperitoneal volumosa) e 90% estadio C (doença além do retroperitônio). Pacientes com níveis muitos elevados dos marcadores têm pior prognóstico. Após ressecção cirúrgica da doença primária ou metastática espera-se queda dos níveis séricos dos marcadores; se esta queda não for observada, existe forte suspeita de doença residual. Da mesma forma, respostas à quimioterapia são acompanhadas de redução dos níveis dos marcadores. Caso não ocorra redução do ß-hCG até o dia 22 da quimioterapia com PVB (Cisplatina, Vimblastina e Bleomicina) ou o nível nesta data não seja inferior a 1/200 aquele do dia 1, estaremos diante de uma resposta incompleta. Pacientes com níveis normais dos marcadores após tratamento e massa residual podem ter tumor residual em um terço dos casos. Elevação persistente do marcador é invariavelmente resultado de câncer residual. Níveis crescentes podem ocorrer antes ou após recidiva clínica e um marcador pode se elevar em discordância com outro, a despeito da elevação de ambos na época do diagnóstico. Uma discreta elevação de ß-hCG pode ocasionalmente ser falsa, devido à reação cruzada da subunidade beta de ß-hCG com o hormônio luteinizante, que pode estar elevado após orquiectomia. A elevação falsa da ß-hCG torna-se clara quando o hormônio luteinizante é suprimido através da administração de testosterona.

Antígeno Prostático Específico – PSA

Antígeno Prostático Específico (PSA) é uma proteína produzida tanto por células prostáticas normais como anormais. O nível do PSA no sangue pode ser elevado em homens que têm um crescimento benigno ou maligno (canceroso) na próstata. Por essa razão, o teste do PSA nem sempre permite aos médicos distingüir entre condições benignas na próstata (que são muito comuns em homens idosos) e câncer. Todavia, um nível elevado de PSA pode indicar que outros testes são necessários para determinar se o câncer está presente.
O teste do PSA também é muito útil no monitoramento da eficiência do tratamento do câncer de próstata no decorrer do tempo. Quando o nível do PSA no sangue de um paciente retorna ao normal após o tratamento, normalmente significa que o tratamento parou o crescimento do câncer. Se o nível do PSA no sangue subir, isso pode indicar que o câncer está crescendo de novo. Freqüentemente, um simples teste que mostra um nível de PSA medianamente elevado pode não ser significante; resultados de testes normalmente mostram alguma variação no decorrer do tempo. O médico geralmente procura por tendências, como valores constantemente crescentes ao invés de um simples resultado elevado.

PSA foi isolado e purificado por Wang e cols., em 1979. É produzido basicamente pelo tecido prostático normal e com alterações neoplásicas benignas ou malignas. O PSA (glicoproteina de peso molecular igual a 34 kd) é produzido pelas células alveolares e do epitélio ductal da próstata. Dependendo do ensaio empregado, a meia vida sérica do PSA varia de 2,2 a 3,15 dias. Elevações dos níveis séricos de PSA podem ser observadas em 21% a 68% dos pacientes com doenças prostáticas não malignas tais como HPB, prostatite ou infarto prostático. Procedimentos cirúrgicos ou manipulação da próstata durante procedimentos (cistoscopia) podem elevar os níveis séricos do PSA, mas um exame retal suave normalmente não altera seus níveis. Os níveis séricos de PSA se correlacionam com o estágio clínico e patológico do câncer de próstata em diversos estudos. Estadio A – 35%, B – 60%, C – 65% a 86%, D – 77% a 100%. PSA é excelente para monitoramento da resposta ao tratamento para câncer de próstata. O nível sérico declina após tratamento curativo (embora níveis normais não excluam carcinoma persistente), enquanto níveis crescentes indicam doença residual e progressiva. O PSA não serve como método de triagem devido aos baixos níveis deste marcador nos estágios iniciais. Parece adequado identificar pacientes de alto risco para câncer de próstata através da utilização do PSA sérico (incluindo-se a determinação da fração livre de PSA) associado ao toque retal, seguindo-se a propedêutica com ultra-sonografia trans-retal, biópsia ou ambas em casos selecionados.

Antígeno do carcinoma de células escamosas (SCC-A)

SCC-A é uma glicoproteína de superfície celular, com peso molecular variando de 42 a 48 kd. O valor normal em indivíduos saudáveis é inferior a 2,5 ng/2,5 ng/ml. SCC-A correlaciona-se com estágio clínico e curso dos carcinomas de células escamosas do colo uterino, pulmão, cabeça e pescoço. Embora este marcador possa ser útil no monitoramento destas neoplasias, as baixas especificidade e sensibilidade em estágios precoces limitam seu papel na detecção precoce e diagnóstico destes tumores. Elevados níveis séricos pré – tratamento parecem associados a pobre prognóstico.

Glicoproteínas do grupo das mucinas

São antígenos da superfície celular com alto peso molecular e conteúdo em carboidratos que varia de 60 a 80%. As células presentes na superfície epitelial expressam estas glicoproteínas.

Antígeno Carbohidrato 15-3 – CA 15-3

Níveis de Antígeno Carbohidrato 15-3 (CA 15-3) elevados podem ser achados em mulheres que têm câncer de mama como também em pacientes que têm outros tipos de câncer ou doença benigna de mama ou fígado. Porque o CA 15-3 raramente está elevado em mulheres no início do câncer de mama, ele tem pouco uso como ferramenta de busca ou diagnóstico. Esse marcador pode ajudar os médicos a determinar a extensão da doença e a resposta do paciente ao tratamento.

É o MT por excelência do câncer de mama, é o mais sensível e específico sendo superior ao CEA (Antígeno Carcinoembrionário).

O valor de referência é de 30 U/ml.

A sensibilidade varia de acordo com a massa tumoral e estadiamento clínico, sendo de 88% a 96% na doença disseminada (10).

Na fase inicial, apenas 23% dos casos apresentam aumento (8). A grande utilização do CA 15-3 é para o diagnóstico precoce de recidiva, precedendo os sinais clínicos em até 13 meses (9). Recomenda-se a realização de dosagens seriadas de CA 15-3:

  • pré-tratamento;
  • 2 a 4 semanas após tratamento cirúrgico e/ou início da quimioterapia ;
  • repetição a cada 3 a 6 meses (11).

A elevação >25% a partir do nível sérico pós-tratamento, indica em 84% dos casos progressão da doença, enquanto a diminuição de pelo menos 50% é observada em 76% dos casos com regressão tumoral comprovada. Variações inferiores a 25% estão presentes na estabilização da doença (8). Em relação ao prognóstico, pacientes com valores pré-operatórios >40 U/ml têm uma probabilidade de 77% de recidiva em 5 anos (12). Apenas 1,3% da população sadia tem CA 15-3 elevado (5). Não há alteração significativa na gravidez ou durante o ciclo menstrual (4). Valores alterados podem ocorrer no câncer de pâncreas, pulmão, fígado, ovário e colo uterino ou, mais raramente, em doenças benignas de mama e hepatopatias.

É uma glicoproteína de 400 kd. Sua atividade antigênica foi detectada em células mamárias lactantes, no epitélio pulmonar, em carcinoma de mama, ovário, pâncreas, estômago e fígado e em situações benignas como doenças inflamatórias e tumores benignos de mama. O limite máximo normal de CA 15-3 sérico é 25 U/ml e sua vida-média é inferior a duas semanas. Elevações superiores a 40 U/ml foram observadas em todo tipo de câncer epitelial, especialmente de mama (73%), ovário (46%), pulmão (26%) e fígado (30%). Elevações também significativas foram observadas em pacientes com hepatite crônica (43%), cirrose hepática (13%), sarcoidose (17%), tuberculose (10%) e lupus eritematoso sistêmico (7%). O CA 15-3 é mais sensível que o CEA para câncer de mama em qualquer estágio. Devido a sua falta de especificidade e baixa sensibilidade na doença precoce, o CA 15-3 não tem valor diagnóstico. Contudo, este marcador pode ter valor prognóstico. A maior taxa de positividade é encontrada no câncer de mama metastático nos ossos (74% a 79%) e fígado (58% a 83%), seguindo-se metástases em tecidos moles. Determinações seriadas predizem recidiva antes de sua manifestação clínica em 45% das pacientes, enquanto elevações do marcador sem evidência clínica de doença são indicativas de menor sobrevida. Como outros marcadores, o CA 15-3 decresce em pacientes respondendo ao tratamento para carcinoma de mama.

Antígeno mucinóide associado ao carcinoma (MCA)

MCA é uma glicoproteína com peso molecular de 350 kd. Constitui um marcador de carcinoma mamário. O valor normal é inferior a 11 U/l. Os níveis séricos de MCA aumentam progressivamente durante a gravidez, o que não ocorre com os níveis de CA 15-3, que aumentam apenas discretamente neste período. O MCA está elevado em 60% das pacientes com câncer de mama metastático; contudo níveis elevados são também observados em portadores de câncer de ovário, colo uterino, endométrio e próstata. Elevação mínima pode ocorrer na vigência de mastopatia benigna. Os níveis de MCA se correlacionam com os níveis de CA 15-3, mas não com os de CEA. No monitoramento das pacientes com câncer de mama metastático, mudanças dos níveis séricos de MCA eqüivalem àquelas dos níveis de CA 15-3 e se correlacionam com a resposta clínica ao tratamento instituído.

O “Mucin-like Carcinoma associated Antigen” – MCA – é também utilizado como MT para o câncer de mama. Tem boa correlação com o CA 15-3, sendo util na avaliação prognóstica e controle terapêutico.

O valor de referência é de 14 U/ml.

Não deve ser usado no diagnóstico de doença locorregional (11). A sensibilidade do MCA é inferior a do CA15-3, sendo de 60% nos casos de doença metastática. Tem boa especificidade, chegando a 87% em alguns estudos (13). Entretanto pode elevar-se discretamente em cerca de 15% dos casos de doenças benignas de mama, porém em concentração inferior aos valores observados nos casos de câncer. Os níveis séricos de MCA elevam-se na gestação, principalmente no terceiro trimestre, em tumores de ovário, colo uterino, endométrio e próstata.

Antígeno Carbohidrato 19-9 – CA 19-9

Antígeno Carboidratos 19-9 (CA 19-9), como o CEA, foi inicialmente achado em pacientes com câncer de pâncreas, fígado e estômago. Pesquisadores descobriram que naqueles que têm câncer de pâncreas, níveis mais altos de CA 19-9 estão associados com a doença mais avançada.

É indicado como MT do trato gastrointestinal: em câncer de pâncreas e trato biliar como primeira escolha e no coloretal como segunda escolha. O CA 19-9 é um carboidrato relacionado ao grupo sanguíneo Lewis. Cerca de 5% da população é Le (a-b-), ou seja, incapaz de expressar CA 19-9.

O valor de referência é até 37 U/ml.

A sensibilidade é variável com a localização do tumor: pâncreas 70-94%, vesícula biliar 60-79%, hepatocelular 30-50%, gástrico 40-60% e coloretal 30-40%. Em menor freqüência também positiva-se em câncer de mama, de pulmão e de cabeça e pescoço. Algumas doenças como cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e doenças auto-imunes podem elevar o CA 19-9, sem ultrapassar 120 U/ml. Entre doadores de sangue 99% tem CA 19-9 inferior a 37 U/ml. No câncer de pâncreas, o CA 19-9 tem especificidade de 81-94%. É útil no diagnóstico diferencial, avaliação prognóstica e monitoração terapêutica. Diagnóstico diferencial entre câncer de pâncreas e pancreatite: há aumento de CA 19-9 em cerca de 90% dos casos de câncer de pâncreas enquanto nas pancreatites crônicas de 4-10% e nas pancreatites agudas, 23% (24,26). Valores superiores a 120 U/ml são encontrados em 73% dos casos de câncer de pâncreas e apenas em 6% das pancreatites (27). Em estudo comparativo entre CA 19-9, ultrassonografia e tomografia computadorizada considerando-se resultados corretos versus resultados incorretos ou inconclusivos não há diferença estatística entre eles, sobressaindo-se apenas a biópsia por agulha fina guiada por tomografia computadorizada (22). Prognóstico: boa correlação com o estadiamento,sendo que 87% dos Ca irressecáveis têm CA 19-9 >370 U/ml e 35%, >1000 U/ml (1). Monitoração terapêutica: deve ser realizado seriadamente após tratamento cirúrgico; em recidiva, eleva-se até 6 meses antes da presença de achados clínicos ou a tomografia computadorizada (2).

É uma muciglicoproteína associada a tumor, cujo peso molecular varia de 200 a 1000 kd. Níveis elevados de CA 19-9 (> 37 U/ml) são encontrados em pacientes com uma variedade de tumores, principalmente câncer de pâncreas (72% a 79%), de vias biliares (67% a 73%), de estômago (42% a 62%) e coloretais (19% a 41%). Menos freqüentemente são observados níveis elevados em tumores não primários do trato gastrointestinal (6%) e em doenças não malignas, como pancreatites e doenças hepáticas. Os níveis de CA 19-9 declinam após ressecção curativa em pacientes com carcinoma de pâncreas estágio I e sua elevação pode preceder a recidiva clínica da neoplasia por período que varia de 3 a 9 meses. Os níveis de CA 19-9 se correlacionam com a resposta terapêutica e progressão do tumor.

CA 50

É uma glicoproteína relacionada com CA 19-9, expressa na maioria dos carcinomas epiteliais, como câncer gastrointestinal e de pâncreas. Níveis elevados (> 20 U/ml) podem estar presentes no pâncreas normal e em outros tecidos, o que exclui seu uso em imuno-histoquímica. Níveis elevados são observados no câncer de mama, ovário e tumores gastrointestinais, além de doenças benignas como: pancreatite, doenças hepáticas e de vias biliares. A sensibilidade e especificidade do CA-50 para câncer de pâncreas e gastrointestinal são semelhantes àquelas do CA 19-9, o que contra-indica o uso simultâneo destes marcadores.
 

DUPAN-2

É outro marcador potencialmente útil para câncer de pâncreas; está elevado (> 400 U/ml) em 66% a 72% dos casos e, em combinação com CA 19-9, pode aumentar a positividade de um ou ambos marcadores para 95%. Está elevado em outros tumores do TGI e em doenças benignas, especialmente do sistema hepatobiliar.

CA 125

A proteína CA 125 é produzida por uma variedade de células, particularmente por células de câncer de ovário. Um nível elevado de CA 125 após um tratamento para câncer de ovário sugere que algumas células de câncer ainda estão no corpo. Menos comumente, níveis de CA 125 no sangue podem ser elevados em pacientes com câncer de mama ou coloretal. Os níveis também podem ser altos em mulheres grávidas; em mulheres que têm condição benigna como endometriose, cistos de ovário, ou fibróides; ou em pessoas com cirrose, hepatite ou pancreatite.

O CA 125 é o MT utilizado principalmente como para câncer de ovário, sendo também útil para câncer de endométrio e endometriose.

O valor de referência é de 35 U/ml na maioria dos trabalhos científicos, podendo ser considerado 65 U/ml quando o objetivo é uma maior especificidade.

A sensibilidade para o diagnóstico de câncer de ovário é de 80 a 85% no tipo epitelial variando de acordo com o estadiamento, sendo de 50% no estádio I, 90% no estádio II, 92% e 94% nos estádios III e IV, respectivamente (14).

As principais indicações do CA 125 são:

  • Diferenciação pré-operatória de massas pélvicas: 82% dos casos malignos têm CA 125 >35 U/ml e 91% com origem não maligna (21). O grau de diferenciação tumoral não influi no nível sérico;
  • Avaliação prognóstica: valores superiores a 65 U/ml correspondem a apenas 5% de sobrevida em 5 anos (14);
  • Avaliação do sucesso cirúrgico: 95% das pacientes com doença residual têm CA 125 elevado (14). Tumores microscópicos ou com volume até 1 cm que podem coexistir com valores normais;
  • Monitoração de terapêutica: a sensibilidade para recorrência de doença chega a 95%, podendo preceder as alterações clínicas em média de 6 meses (20).

Muitos estudos têm sido realizados no sentido de utilizar o Ca 125 juntamente com exame pélvico e ultrassonográfico em triagem populacional de câncer de ovário, com boas perspectivas, dada a grande especificidade (15, 16).

O CA 125 pode ser utilizado no seguimento de outras patologias ginecológicas:

a) Endometriose: o grau de elevação do CA 125 varia com a severidade da doença, sendo a positividade de 8%, 19,6%, 44,7% e 86,7% nos estádios I, II, III e IV, respectivamente (14). Os níveis séricos correlacionam-se com o curso clínico da doença, havendo queda significativa após tratamento clínico ou cirúrgico.

b) Câncer de endométrio: há aumento de CA 125 em 22,4% dos casos nos estádios I e II e em 81,8%, nos estádios III e IV (14). A elevação pré-operatória é indicativa de acometimento extra-uterino em 95% dos casos, isto é, pode ser usado como indicador de malignidade em adição aos fatores de risco clássicos: tipo histológico, diferenciação do tumor, invasão miométrio e invasão vascular.

Valores elevados de CA 125 podem ser observados em cerca de 20% das gestantes, predominantemente no primeiro trimestre de gestação (5). Há elevação dos níveis de CA 125 durante o período menstrual, porém só raramente ultrapassam os valores de referência. Tumores de pâncreas, estômago, fígado, cólon, reto, mama e pulmão, teratomas ou cirrose hepática podem elevar o CA 125.

Este antígeno com peso molecular de 500 kd é expresso no epitélio celômico embrionário e, diferentemente de outros antígenos muciglicoprotéicos, tem baixo conteúdo hidrocarbonato (24%), comparado com mais de 70% dos demais. Noventa por cento dos doadores de sangue normais têm nível sérico de CA-125 < 35 U/ml, em contraste com elevados níveis observados em 85% das portadoras de câncer de ovário em atividade. Contudo, 22% a 47% de portadores de câncer de útero, mama, fígado, pulmão e pâncreas podem apresentar elevações do CA-125, assim como condições não malignas do TGI e ginecológico. Na realidade, até 66% dos portadores de doença hepática, inclusive cirrose, podem apresentar elevados níveis de CA-125. Por este motivo este marcador não é útil para triagem. CA-125 é útil no seguimento de pacientes portadoras de câncer de ovário, uma vez que os níveis séricos se correlacionam com o estágio da doença e mais de 80% das pacientes exibirão flutuações do marcador de acordo com progressão ou regressão tumoral. Níveis elevados podem predizer a presença de nódulos tumorais > 1 cm em pacientes candidatas a segunda laparotomia, mas concentrações < 35 U/ml não são confiáveis para afastar a presença de tumor, uma vez que até 44% destas pacientes podem ter doença residual à época da segunda laparotomia. Elevações do CA-125 podem predizer recidivas clínicas até 3 meses antes de sua manifestação. A meia vida sérica do CA-125 é aproximadamente 4,5 dias; níveis elevados que não retornam ao normal dentro de 3 meses indicam doença residual. Análise do líquido peritoneal pode também detectar doença em cerca de 80% das pacientes com câncer de ovário. A sobrevida para as pacientes com esta neoplasias tratadas com quimioterapia, pode também ser prevista com base na diminuição dos níveis do CA-125 durante o tratamento.

Catepsina D

A proteína Catepsina D é produzida por alguns câncers de mama. Pesquisas recentes sugerem que as células de câncer de mama que contêm Catepsina D são mais sucetíveis de se espalhar (disseminar metástases) do que as células que não contêm a proteína. Contudo, alguns outros estudos não confirmaram esse resultado. Por conseguinte, maiores pesquisas são necessárias para aprender se a Catepsina D pode ser usada como ferramenta de prognóstico. Se for concluído que essa proteína pode ser associada à disseminação das células de câncer, um teste para Catepsina D pode provar ser muito útil na determinação de que pacientes devem beneficiar-se de uma terapia adjuvante (terapia adicional em seguida à terapia primária). 
  
Moléculas do sistema imunológico

Imunoglobulinas

Imunoglobulina monoclonal no soro e paraproteina de cadeia leve excretada na urina foram os primeiros marcadores tumorais conhecidos. Elas estão entre os critérios maiores para diagnóstico de mieloma múltiplo. Mais de 99% dos pacientes com esta doença terão o chamado componente M. Gamopatia monoclonal é vista em 6% a 33% dos pacientes com LLC, 7,2% dos LNH difusos e 1,4% dos linfomas nodulares. Triagem com eletroforese de proteína e imunoeletroforese não é útil para mieloma múltiplo (MM) devido a várias condições benignas que mostram esta alteração (presença de componente M); mão obstante, estes testes são de grande utilidade na abordagem do MM (diagnóstico, prognóstico, resposta terapêutica e sobrevida). A gamopatia tipo IgA tem menor sobrevida, menor duração de remissão e maior freqüência de complicações (como azotemia e hipercalcemia) que a gamopatia tipo IgG. Resposta terapêutica e MM é definida como queda dos níveis do componente M a valores inferiores a 25% daqueles observados antes do início do tratamento ou da proteinúria de Bence Jones a menos que 10% do valor inicial, com retorno de ambos a níveis considerados normais. Um aumento dos níveis da imunoglobulina monoclonal após tratamento está invariavelmente associado com recaída.

B2 – Microglobulina (B2-MG)

B2-MG é um polipeptídeo de baixo peso molecular (ll,8 kd), descoberto há aproximadamente 20 anos. O seu aumento tem sido associado a uma variedade de doenças malignas, incluindo mieloma múltiplo, linfoma e tumores sólidos, bem como doenças não malignas. Recentemente seu papel como fator prognóstico para MM e linfoma foi bem estabelecido, o que tornou a B2-MG um importante marcador tumoral. Níveis elevados de B2-MG se correlacionam com volume tumoral e níveis elevados de creatinina sérica, que são fatoras importantes na determinação do estágio e prognóstico em MM. Pacientes com B2-MG menor que 2 microgramas/ml ao diagnóstico têm doença de baixo risco e aqueles com valores > 6 microgramas/ml têm alto risco e pequena sobrevida. Monitoramento dos níveis B2-MG durante a terapia é importante para avaliar resposta, principalmente em pacientes com doença de cadeia leve e mieloma não secretor; níveis crescentes predizem recaída precoce em pacientes que responderam previamente. Níveis séricos elevados de B2-MG também têm mostrado valor preditivo de insucesso terapêutico e sobrevida insatisfatória em pacientes com linfoma.

 

19/03/2011

Oligodendrogliomas

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 14:59

Os oligodendrogliomas (OD) representam de 15 a 30% dos gliomas. Acometem pacientes de todas as idades, embora sejam mais comuns em adultos, com um pico de incidência entre 25 a 49 anos. Ocorres uma discreta predominância no sexo masculino, em uma taxa de 2 para 1.

Apresentam localização em 80 a 90% dos casos nos lobos frontais e temporais. Tipicamente demonstram um crescimento lento, caráter infiltrativo e tendência a invadir as meninges. Podem ser classificados como oligodendrogliomas (OD – grau II) ou oligodendrogliomas anaplásicos (AO – grau III). São os tumores primários do sistema nervoso central que mais freqüentemente metastatizam fora do cérebro, possivelmente devido à maior sobrevida em comparação com outros tumores cerebrais. A sobrevida médica dos pacientes portadores de OD é de cerca de 10 anos, enquanto no AO é de 21 meses, aproximadamente.

Entre os tumores sólidos do sistema nervoso central, os oligodendrogliomas estão entre os mais sensíveis ao tratamento quimioterápico, apresentando maior resposta ao tratamento e melhor prognóstico do que os astrocitomas difusos. Essas diferenças, em parte, são explicadas por características moleculares genéticas.

Diagnóstico

Os sinais e sintomas clínicos são relacionados à área cerebral envolvida, podendo corresponder a crises convulsivas (ocorrem em até 91% dos pacientes em algum momento da evolução da doença), cefaléia, déficits visuais, alterações do estado mental, paresias, entre outros, com durações altamente variáveis, de meses a anos.

O padrão – ouro para o diagnóstico permanece sendo a biópsia. Os achados de imagem geralmente são característicos, porém não patognomônicos. Geralmente representam lesões expansivas com margens bem definidas, localizadas no córtex e na substância branca subcortical. Na TC, manifestam-se como lesões hipodensas ou isodensas, com pouca ou nenhuma impregnação pelo contraste.

Calcificações são achados comuns e mais facilmente visualizadas por meio da TC do que da RM. Podem apresentar áreas císticas ou hemorrágicas.

Na RM, os OD apresentam-se como lesões hipointensas em TI e hiperintensas em T2, na maioria dos casos. Geralmente não apresentam edema peritumoral, entretanto, quando este está presente, parece estar associado a um pior prognóstico.

A espectroscopia é uma técnica quantitativa de RM que estima o fluxo sanguíneo cerebral e pode ser usada para se acompanhar a resposta ao tratamento ou a progressão tumoral.

Estudos preliminares com uso de PET demonstram que esse exame pode ser útil na diferenciação entre tecido cicatricial e neoplasia, biologia tumoal(grau do tumor), resposta ao tratamento e progressão tumoral, entretanto, aparentemente, o traçador mais útil para essa patologia parece ser a metionina e não a FDG, utilizada nas atuais PET.

Fatores de risco

Eventualmente, a maioria dos OD progride para tumores de alto grau com piora dos sintomas e alterações nos exames de imagem, como o surgimento de hipercaptação ao contraste na RM e requerem nova ressecção ou biopsia para orientar a terapêutica. A sobrevida média é maior para os tumores anaplásicos secundários do que para os ODA.

Tratamento

Cirurgia

O tratamento dos OD pode compreender cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Nenhum tratamento, até o momento, mostrou-se curativo nessa doença. Embora exista controvérsia sobre o impacto da extensão da ressecção no prognóstico.

Devido a característica infiltrativas e por vezes de localização da lesão, o risco de dano neurológico decorrente da cirurgia torna necessário o uso de técnicas especiais, como a cirurgia estereotáxica, a cirurgia com o paciente consciente e quando disponível, o uso de exames de imagem intra-operatórios. O uso de pastilhas biodegradáveis de carmustina (BCNU) durante a cirurgia de ressecção primária também deve ser considerado, estas são colocadas no leito tumoral, no espaço residual deixado pela ressecção. Caso não sejam utilizadas inicialmente, devem ser consideradas quando houver indicação de cirurgia para recidiva.

Radioterapia

Como são neoplasias radiossensíveis, a RT pode ser utilizada como tratamento primário nos casos em que a localização da lesão impeça uma abordagem cirúrgica. Como tratamento pós-operatório, entretanto, existe controvérsia sobre os benefícios dessa modalidade nos gliomas de baixo grau. Em 300 pacientes portadores de gliomas de baixo grau, não houve benefício em relação a sobrevida nos pacientes submetidos a radioterapia até 6 semanas após a cirurgia ou no momento da progressão. Os mesmos resultados foram alcançados por outro estudo que avaliou especificamente pacientes com oligodendroglioma de baixo grau, não demonstrando benefício no tratamento imediato.

Sugere-se que a RT seja postergada nos tumores GII, especialmente em pacientes assintomáticos ou com convulsões como única manifestação clínica, idade abaixo de 45 anos, com deleção 1p e 19q, até o momento da progressão clínica, evitando-se, assim, os efeitos adversos cognitivos que se tornam clinicamente evidentes após alguns anos de RT. A dose de RT também apresenta influência no grau de toxicidade apresentado, sendo que doses superiores a 50 GY estão associadas à maior incidência de necrose por radiação e não acarretam melhora do prognóstico.

Quimioterapia

O conhecimento de que os oligodendrogliomas apresentam altas taxas de resposta a quimioterapia levou a incorporação desta como parte do tratamento padrão nos tumores de alto grau, embora não haja demonstração de aumento de sobrevida.

Os oligodendrogliomas anaplásicos requerem tratamento imediato com radioterapia após o diagnóstico. Existe controvérsia em relação a combinação de PCV e temozolomida. Outros regimes utilizados, dependendo da experiência local, são as combinações de etoposide, cisplatina, e fotemustina, e carboplatina e etoposide.

Quimiorradioterapia

Temozolomida e radioterapia: extensamente estudada em glioblastoma multiforme e astrocitomas, essa combinação está sendo avaliada em OD. A dose concomitante com radioterapia é de 75mg/m²/dia, com rigoroso monitoramento de citopenias e de 200mg/m²/dia por 5 dias a cada 4 semanas tipicamente por um ano para pacientes com boa tolerância e sem evidencia de progressão tumoral.

Seguimento

Uma RM deve ser realizada de 24 a 72 horas após a cirurgia e entre 2 a 6 semanas após a radioterapia. O seguimento deve ser individualizado. Recomenda-se avaliações clínicas a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, após esse período, as avaliações são semestrais.

Perspectivas

Agentes biológicos como os inibidores de receptores específicos, EGFR (erlotinib, gefitinib), o fator de crescimento endotelial vascular (bevacizumab), os inibidores da quinase (PTK787) e outros agentes, estão sendo avaliados em estudos de fase I, como agentes únicos e em combinação com agentes quimioterápicos (fases II e III). É fundamental a inclusão de avaliações padronizadas de qualidade de vida e função neurológica nos estudos de avaliação de tratamento.

 

 

 

16/03/2011

Meduloblastoma

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 18:15

São tumores de origem neuroectodérmica, mas não derivam de células da glia e sim de neurônios imaturos presentes em uma fase do desenvolvimento do cerebelo.
A incidência é maior na infância, com pico na primeira década. Porém podem ocorrer em adolescentes e adultos jovens.
Meduloblastomas têm localização cerebelar exclusiva, isto é, não são encontrados fora do cerebelo. Isto se deve a que suas células de origem existem apenas no cerebelo.

Após 6 meses de idade, o córtex cerebelar é constituído por três camadas: camada molecular (superficial), camada granulosa (profunda) e a camada de células de Purkinje entre as duas. A camada granulosa se forma durante a vida intrauterina por neurônios imaturos que inicialmente têm localização submeníngea, formando a camada granulosa externa. Estes migram através da camada molecular assumindo a posição definitiva mais profunda (camada granulosa interna). A camada granulosa externa é espessa ao nascimento, e vai desaparecendo gradualmente até cerca do 6º mês, a partir de quando não é mais encontrada. A origem dos meduloblastomas é atribuída a neurônios imaturos remanescentes da camada granulosa externa, que sofrem transformação neoplásica.
Meduloblastomas formam massas relativamente bem delimitadas, em geral na linha média (vermis) do cerebelo. Comprimem o IVº ventrículo, obstruindo o fluxo liquórico, causando hidrocefalia e hipertensão intracraniana. Esta é a situação mais comum na infância. Em pacientes de mais idade, a tendência é a localização em um hemisfério cerebelar.
O tumor é branco ou róseo-acinzentado, homogêneo. Geralmente não há necrose nem hemorragias. Apesar de aparentemente bem delimitado, o tumor é altamente infiltrativo e apresenta forte tendência a disseminação pelas leptomeninges de todo o neuro-eixo, em especial do próprio cerebelo e da medula espinal. O espessamento da leptomeninge pode dar um aspecto fosco, que lembra exsudato purulento, ocultando as folhas do córtex cerebelar.
Meduloblastomas são pouco diferenciados, constituídos por células pequenas, com citoplasma muito escasso lembrando linfócitos, mas os núcleos são ovalados. Mitoses são comuns. As células se distribuem de forma homogênea. Geralmente há pouca necrose e não se observa proliferação vascular. O tumor infiltra a leptomeninge e penetra no sistema nervoso à distância pelos espaços de Virchow-Robin.
Clínica: Hipertensão intracraniana, causada pela lesão expansiva e pela obstrução do IVº ventrículo. Há também ataxia cerebelar, caracterizada por distúrbios na marcha e quedas freqüentes.
O tratamento consiste na retirada cirúrgica, seguida de radioterapia em todo o neuroeixo, isto é, englobando não só o cerebelo, mas o cérebro e o canal espinal em toda sua extensão, na tentativa de eliminar o maior número possível de células neoplásicas. Com isto, consegue-se uma sobrevida de 5 anos da ordem de 50%.

15/03/2011

Câncer e Estresse

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 21:06

 

Recentemente temos visto um grande número de matérias na imprensa quanto à relação entre estresse e câncer.

Embora esse artigo aborde a relação de estresse emocional e câncer, também aborda outro aspecto da maior relevância na oncologia, e é extremamente importante fazer alguns esclarecimentos. Cabe aqui explicar que a palavra estresse não pode ser ligada apenas ao estresse psicológico, havendo também situações de estresse físico.

Dito isto, sempre se ouve falar de casos de pessoas que desenvolvem câncer após eventos traumáticos, suspeitando-se de uma relação causal. Historicamente, inclusive, já houve teorias sobre determinados perfis psicológicos sendo considerados mais propensos ao desenvolvimento do câncer.

Temos algumas evidências científicas de que o estresse físico ou psicológico esteja relacionado à maior evolução do câncer e mesmo alguma sugestão de que possa estar ligado a um aumento no número de casos de câncer (incidência). Seguem dois exemplos:

•   Estudo comprova que uma população israelense que vivenciou e sobreviveu ao holocausto em campos de concentração apresentou incidência de câncer significativamente maior do que aquela em população israelense de idade semelhante que não tinha sida exposta aos campos de concentração.

•   Cobaias com tumores implantados apresentam crescimento tumoral significativamente maior quando submetidos a situações de estresse físico, do que cobaias com tumor não submetidas ao estresse.

A grande questão é como de fato poderia ocorrer quimicamente esta relação entre estresse e câncer. E é justamente nesta área que o artigo mencionado  lança alguma luz.

Duas células adjacentes no tecido de uma mosca, cada uma com uma mutação que não seria suficiente para transformar a célula em cancerosa, podem se comunicar através de determinados mecanismos químicos (chamados de vias de sinalização), de modo que uma das células acaba estimulando a outra que acaba dando origem a uma população de células cancerosas. Isto é bastante revolucionário, já que até então acreditávamos ser estritamente necessário o acúmulo de várias mutações em uma mesma célula, e não em células adjacentes.

Mais do que isso, como uma lesão física em determinado tecido da mosca pode causar um contexto de estresse físico e inflamação local, que podem por sua vez estimular exatamente o mesmo mecanismo químico descrito acima para as duas mutações em duas células (a mesma via de sinalização), levando ao desenvolvimento do câncer pela célula que tem apenas uma mutação (o que não seria suficiente para gerar um câncer).

Quanto às implicações práticas desta relação do estresse com câncer, o conhecimento atual ainda é extremamente preliminar e não se pode afirmar que ao evitar situações de estresse ocorra de fato a prevenção do câncer.  Certamente, diminuir as situações de estresse ou aprender a lidar com elas colabora muito com a nossa qualidade de vida, e deve ser um objetivo a ser seguido independente da questão do câncer.

Assim, é muito provável que estresse de fato tenha relação com alguns tipos de câncer, mas nosso conhecimento sobre como se dá esta relação ainda é incipiente.

Náuseas e vômitos

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 15:25

Náuseas e vômitos são manifestações freqüentes nos pacientes com câncer e estão geralmente associados à quimioterapia. Radioterapia, cirurgias e determinadas situações e circunstâncias também podem estar associadas a uma maior incidência dessas queixas nos pacientes com câncer.

NVIQ = náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.

É perfeitamente compreensível que um paciente com adequado controle sintomático das NVIQ tenha uma melhor qualidade de vida, uma melhor qualidade ao tratamento com menores custos, uma menor mortalidade e não necessite de eventuais reduções de doses das drogas. Assim um adequado conhecimento da fisiopatologia e uma adequada aplicação de farmacológicos para as NVIQ poderão ter um efeito direto importante sobre as chances de sucesso do planejamento terapêutico.

Potencial emetogênico de cada quimioterapia

A decisão sobre o antiemético a ser prescrito dependerá da capacidade que a droga quimioterápica tem de provocar um episódio de vômito. Será necessário associar vários antieméticos, principalmente no combate a NVIQ resultantes de altas doses de quimioterapia ou do uso de poliquimioterapia com alto potencial emetogênico.

Em relação aos anticorpos monoclonais – drogas que a cada dia tem uma presença maior na oncologia – na maioria das vezes o seu potencial emetogênico é baixo (tanto aqueles administrados por via IV como os usados por VO).

Não se deve esquecer que, em geral, eles são usados em protocolos que combinam várias drogas.

Avaliação do potencial emetogênico da quimioterapia combinada

  • Aquela droga com maior potencial emetogênico deve ser identificada e a avaliação do risco de êmese deve ser orientada pela mesma
  • Drogas de nível 1 não devem ser levadas em consideração para a interpretação
  • A adição de uma ou mais drogas do nível 2 aumenta o potencial emetogênico da combinação para um nível acima ao correspondente a droga mais emetogênica do protocolo
  • A adição de drogas no nível 3 ou 4 aumenta o potencial na proporção de um nível para cada uma das drogas do protocolo

Agentes antieméticos

Antagonistas da Dopamina 2

O exemplo clássico desse tipo de drogas corresponde a metoclopramida, que age através de vários mecanismos, como o aumento na pressão do esfíncter esofágico inferior e acelerando o esvaziamento gástrico. A sua eficácia é maior com doses crescentes e quando usada por via IV.

Outros exemplos de drogas cm propriedades semelhantes:

Bromoprida – 10mg IV/IM/VO de 8/8h

Domperidona – 10 a 20mg VO 3 a 4x/dia

Fenotiazinas

Engloba um grupo variado de drogas com características semelhantes, mas com algumas diferenças no perfil de toxicidade, como o fato de as fenotiazinas alifáticas (por exemplo: clorpromazina) provocarem maior seleção e efeitos anticolinérgicos, enquanto as piperazinas (por exemplo: proclorperazina, flufenazina) provocam menor sedação, porém com maior chance de reações extrapiramidais. A potencia é maior com o aumento da dose, porém em geral, essas drogas são usadas para controle de NVIQ por drogas de níveis 1 e 2, ou no caso de vômitos associados a radioterapia.

Entretanto, as fenotiazinas são de valor no manejo de NVIQ tardios nos protocolos com cisplatina.

Exemplo de drogas desse grupo: proclorperazina: 10 a 50mg até 4/4 ou 6/6h, podendo chegar a doses altas de até 0,2 a 0,6 mg/kg/dose; prometazina: 12,5 a 25mg VO/IM/IV até de 4/4h.

Antagonista da substância P (receptores antagonistas NK – 1)

O fármaco aprovado desse grupo para NVIQ é o aprepitante. A adição dessa droga a combinação de A – 5HT3 e corticóide aumentou o controle de NVIQ na fase aguda e foi superior ao placebo no controle da fase tardia, Quando comparado o seu uso de forma isolada com a combinação A – 5HT3  e corticóide, o controle da fase aguda foi semelhante, porém superior no controle de NVIQ na fase tardia

Recomendações

  •  QT de alto risco (níveis 4 e 5):

            – pré-QT: A – 5HT3 + dexametasona + aprepitante

            – pós-QT: aprepitante nos dias 2 e 3 e dexametasona nos dias 4 e 5

  • QT de médio risco (nível 3):

           – pré-QT: A – 5HT3 + dexametasona

           – pós-QT: dexametasona nos dias 2 a 4

  •  QT de baixo ou nenhum risco (níveis 1 e 2):

          – pré-QT: nada ou metoclopramida ou A – 5HT3 ou dexametasona ou fenotiazina

           – pós-QT: só se necessário (as mesmas uasadas na pré-QT)

 

CID – 10: Classificação Internacional de Doenças

R11 náuseas e vômitos

14/03/2011

Metástases cerebrais

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 10:20

Metástases cerebrais são a s complicações neurológicas mais comuns das neoplasias malignas.

A incidência exata das metástases cerebrais é de difícil definição, em virtude da variabilidade dos dados disponíveis. Dados epidemiológicos atribuem uma incidência variável entre 3 e 12 casos por 100 mil habitantes. Na neurocirurgia, ela varia entre 4 e 13%, enquanto, em séries de necropsias, numericamente mais conscientes, ocorrem em 25% dos pacientes cuja causa de óbito tenha sido câncer. Os tumores que mais apresentam disseminação para o SNC (sistema nervoso central) são os do pulmão, do TGI e do trato urinário nos homens e mamas, pulmão e TGI nas mulheres, juntos correspondendo a 80% dos tumores metastáticos em ambos os sexos. O melanoma possui a maior propensão para disseminar-se para o SNC (65%), mas tumores de mama (51%) e pulmões (41%) são doenças com maior prevalência na população. Aproximadamente 80% das metástases ocorrem nos hemisférios cerebrais, 15% no cerebelo e 5% no tronco cerebral.

Quadro clínico e diagnóstico

Os sinais de metástases cerebrais derivam de dois problemas:

Hipertensão intracraniana: cefaléia com ou sem náuseas e vômitos, perda de memória, confusão mental, distúrbios de visão e/ou deambulação.

Comprometimento de estruturas nervosas adjacentes: sinais focais, disartria, afasia, edema papilar, convulsões, hemiplegia e hemiparesia.

Os sinais também podem derivar de uma rápida evolução das metástases (secundarias à hipertensão intracraniana grave, hidrocefalia obstrutiva, herniação cerebral): cefaléia grave, rigidez de nuca, parada respiratória e coma.

A RM com gadolínio é claramente superior à TC, principalmente as localizadas na fossa superior. No entanto, devido ao seu menos custo e a sua maior disponibilidade, pode-se usar TC com contraste para diagnóstico, especialmente para pacientes com múltiplas metástases evidentes ou que não sejam candidatos a cirurgia.

Fatores prognósticos

Pacientes com neoplasia maligna disseminada, sem resposta a tratamentos anteriores (ou esgotadas as possibilidades de tratamento efetivo) e/ou pacientes com baixa expectativa de sobrevida podem receber apenas tratamento de suporte.

Tratamento

Os meios terapêuticos disponíveis são cirurgia, radioterapia, quimioterapia e tratamento de suporte.

Corticosteróides: a terapia com corticóides está indicada para pacientes com sintomas focais ou generalizados, produzidos por edema cerebral. Dexametasona é geralmente utilizada na dose de 16mg por dia, em doses divididas, se não houver resposta em 48 horas, a dose pode ser duplicada. Aproximadamente 75% dos pacientes respondem entre 24 e 72 horas e mantêm a resposta por algumas semanas.

Anticonvulsivantes: convulsões ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes com metástases cerebrais e geralmente respondem a anticonvulsivantes (fenitoína costuma ser utilizada de rotina). A maioria dos pacientes apresenta convulsões no início do quadro, uma ocorrência tardia ou o retorno das convulsões, após o tratamento, indica provável progressão da doença. O uso profilático de anticonvulsivantes permanece incerto e não existem estudos prospectivos nessa área, sendo os existentes retrospectivos, não demonstrando eficácia com o uso de fenitoína.

Frequntemente é necessária uma dose de ataque de 1000 a 1500mg IV em 50 minutos, seguida de manutenção entre 300 e 500mg ao dia, após a resolução do quadro agudo. Se não houver controle das crises convulsivas com fenitoína, o fenobarbital pode ser acrescentado na dose de 100 a 200mg IM a cada 4 horas, seguida de manutenção oral de 150mg ao dia.

Cirurgia –  indicações:

  •  Metástase única e acessível cirurgicamente
  • Tumor primitivo desconhecido ou em remissão, após tratamento adequado
  • Ausência de metástases extracranianas
  • Condições gerais e neurológicas adequadas

Necessidade de derivação extratecal para controle de hidrocefalia por obstrução mecânica ou retardo de absorção liquórica

Radioterapia: O principal tratamento para múltiplas metástases, não ressecáveis, permanece sendo a radioterapia de todo o cérebro. Uma ampla variedade de doses e de esquemas foi testada, porem a dose usual é de 3000cGy, em 10 frações por duas semanas. Doses maiores, maior fracionamento e acréscimo de radiossensibilizantes não apresentaram benefício adicional. A maioria dos pacientes apresenta melhora, tanto clínica quando radiológica, sendo a sobrevida média após o tratamento de 3 a 6 meses. Entre 10 e 15 % dos pacientes permanecem vivos após um ano, 15 a 35% desses pacientes morrem devido a progressão neurológica sustentada, vindo a falecer devido a doença sistêmica. Metástases de cólon, melanoma e neoplasia de rim são as que menos respondem ao tratamento.

Braquiterapia ou radiação intersticial , com fontes de radiação implantadas cirurgicamente, pode proporcionar doses maiores de radiação ao tumor, preservando o tecido cerebral circunjacente. Ainda não há ampla experiência com essa técnica.

Quimioterapia: teoricamente, a barreira hematencefálica encontra-se rompida na região das metástases, o que facilitaria a penetração de quimioterápicos no cérebro, no entanto, estudos realizados demonstram uma grande variação no comportamento dessa barreira ao redor dos tumores, não sendo possível quantificar a porcentagem do medicamento. O uso de corticóides parece aumentar a permeabilidade da barreira hematencefálica, o que pode ter efeito sinérgico com a quimioterapia. A experiência com o uso de quimioterapia no tratamento de metástases cerebrais é limitada a pequenas séries de pacientes e relatos de casos. Alguns resultados encorajadores, são descritos em tumores germinativos do ovário, com alguns pacientes apresentando RC e sustentada por longos períodos sem o uso de radioterapia.

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