Enfermagem

14/03/2011

Metástases cerebrais

Filed under: Oncologia — Larissa Fernanda Passere @ 10:20

Metástases cerebrais são a s complicações neurológicas mais comuns das neoplasias malignas.

A incidência exata das metástases cerebrais é de difícil definição, em virtude da variabilidade dos dados disponíveis. Dados epidemiológicos atribuem uma incidência variável entre 3 e 12 casos por 100 mil habitantes. Na neurocirurgia, ela varia entre 4 e 13%, enquanto, em séries de necropsias, numericamente mais conscientes, ocorrem em 25% dos pacientes cuja causa de óbito tenha sido câncer. Os tumores que mais apresentam disseminação para o SNC (sistema nervoso central) são os do pulmão, do TGI e do trato urinário nos homens e mamas, pulmão e TGI nas mulheres, juntos correspondendo a 80% dos tumores metastáticos em ambos os sexos. O melanoma possui a maior propensão para disseminar-se para o SNC (65%), mas tumores de mama (51%) e pulmões (41%) são doenças com maior prevalência na população. Aproximadamente 80% das metástases ocorrem nos hemisférios cerebrais, 15% no cerebelo e 5% no tronco cerebral.

Quadro clínico e diagnóstico

Os sinais de metástases cerebrais derivam de dois problemas:

Hipertensão intracraniana: cefaléia com ou sem náuseas e vômitos, perda de memória, confusão mental, distúrbios de visão e/ou deambulação.

Comprometimento de estruturas nervosas adjacentes: sinais focais, disartria, afasia, edema papilar, convulsões, hemiplegia e hemiparesia.

Os sinais também podem derivar de uma rápida evolução das metástases (secundarias à hipertensão intracraniana grave, hidrocefalia obstrutiva, herniação cerebral): cefaléia grave, rigidez de nuca, parada respiratória e coma.

A RM com gadolínio é claramente superior à TC, principalmente as localizadas na fossa superior. No entanto, devido ao seu menos custo e a sua maior disponibilidade, pode-se usar TC com contraste para diagnóstico, especialmente para pacientes com múltiplas metástases evidentes ou que não sejam candidatos a cirurgia.

Fatores prognósticos

Pacientes com neoplasia maligna disseminada, sem resposta a tratamentos anteriores (ou esgotadas as possibilidades de tratamento efetivo) e/ou pacientes com baixa expectativa de sobrevida podem receber apenas tratamento de suporte.

Tratamento

Os meios terapêuticos disponíveis são cirurgia, radioterapia, quimioterapia e tratamento de suporte.

Corticosteróides: a terapia com corticóides está indicada para pacientes com sintomas focais ou generalizados, produzidos por edema cerebral. Dexametasona é geralmente utilizada na dose de 16mg por dia, em doses divididas, se não houver resposta em 48 horas, a dose pode ser duplicada. Aproximadamente 75% dos pacientes respondem entre 24 e 72 horas e mantêm a resposta por algumas semanas.

Anticonvulsivantes: convulsões ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes com metástases cerebrais e geralmente respondem a anticonvulsivantes (fenitoína costuma ser utilizada de rotina). A maioria dos pacientes apresenta convulsões no início do quadro, uma ocorrência tardia ou o retorno das convulsões, após o tratamento, indica provável progressão da doença. O uso profilático de anticonvulsivantes permanece incerto e não existem estudos prospectivos nessa área, sendo os existentes retrospectivos, não demonstrando eficácia com o uso de fenitoína.

Frequntemente é necessária uma dose de ataque de 1000 a 1500mg IV em 50 minutos, seguida de manutenção entre 300 e 500mg ao dia, após a resolução do quadro agudo. Se não houver controle das crises convulsivas com fenitoína, o fenobarbital pode ser acrescentado na dose de 100 a 200mg IM a cada 4 horas, seguida de manutenção oral de 150mg ao dia.

Cirurgia –  indicações:

  •  Metástase única e acessível cirurgicamente
  • Tumor primitivo desconhecido ou em remissão, após tratamento adequado
  • Ausência de metástases extracranianas
  • Condições gerais e neurológicas adequadas

Necessidade de derivação extratecal para controle de hidrocefalia por obstrução mecânica ou retardo de absorção liquórica

Radioterapia: O principal tratamento para múltiplas metástases, não ressecáveis, permanece sendo a radioterapia de todo o cérebro. Uma ampla variedade de doses e de esquemas foi testada, porem a dose usual é de 3000cGy, em 10 frações por duas semanas. Doses maiores, maior fracionamento e acréscimo de radiossensibilizantes não apresentaram benefício adicional. A maioria dos pacientes apresenta melhora, tanto clínica quando radiológica, sendo a sobrevida média após o tratamento de 3 a 6 meses. Entre 10 e 15 % dos pacientes permanecem vivos após um ano, 15 a 35% desses pacientes morrem devido a progressão neurológica sustentada, vindo a falecer devido a doença sistêmica. Metástases de cólon, melanoma e neoplasia de rim são as que menos respondem ao tratamento.

Braquiterapia ou radiação intersticial , com fontes de radiação implantadas cirurgicamente, pode proporcionar doses maiores de radiação ao tumor, preservando o tecido cerebral circunjacente. Ainda não há ampla experiência com essa técnica.

Quimioterapia: teoricamente, a barreira hematencefálica encontra-se rompida na região das metástases, o que facilitaria a penetração de quimioterápicos no cérebro, no entanto, estudos realizados demonstram uma grande variação no comportamento dessa barreira ao redor dos tumores, não sendo possível quantificar a porcentagem do medicamento. O uso de corticóides parece aumentar a permeabilidade da barreira hematencefálica, o que pode ter efeito sinérgico com a quimioterapia. A experiência com o uso de quimioterapia no tratamento de metástases cerebrais é limitada a pequenas séries de pacientes e relatos de casos. Alguns resultados encorajadores, são descritos em tumores germinativos do ovário, com alguns pacientes apresentando RC e sustentada por longos períodos sem o uso de radioterapia.

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