Enfermagem

27/01/2009

Anotação de Enfermagem…

Filed under: Enfermagem — Larissa Fernanda Passere @ 23:00

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 


Paciente……………………………………….. Idade ………………. Quarto………. Leito…………. Sexo……… Hora…………
Diagnostico…………………………………… Data: ……../……./…… folha nº ……………

Consciente, confuso
Calmo ou agitado
Hidratado ou desidratado
Hipocorado ou corado
Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão
Extremidades frias ou aquecidas
Acamado ou em repouso no leito
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos
Acianótico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupnéico, dispnéico, bradipnéico ou taquipnéico
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)
Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere
Anotar se mantêm venóclise
Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização continua
Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem
Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.
Anotar se paciente mantêm drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes
Usar caneta vermelha à noite.

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão
Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.

 

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